病历书写规范病历书写规范（第（第2 2版）版）学习体会学习体会没没有有规规矩矩不不成成方方圆圆病历质量的现状病历质量明显提高病历质量明显提高但是问题还是多多但是问题还是多多问题问题病历记录流于形式，记病历记录流于形式，记流水账流水账现象现象首次病程记录中缺乏病例特点的首次病程记录中缺乏病例特点的提炼归纳提炼归纳，特别，特别是电子病历是电子病历拷贝现象拷贝现象较普遍较普遍上级医师查房记录上级医师查房记录分析、病情评估分析、病情评估等不到位等不到位病程记录中不能够抓住有病程记录中不能够抓住有诊断价值诊断价值或有或有鉴别诊断鉴别诊断意义的症状体征追踪描述意义的症状体征追踪描述重要的重要的辅助检查结果辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由电子病历电子病历医嘱不规范、不合理医嘱不规范、不合理等等等等违背病历书写违背病历书写基本规则基本规则的现象的现象1.1.病历记载的病历记载的内容不真实内容不真实 （1 1）有的医务人员凭）有的医务人员凭经验和印象撰写病历经验和印象撰写病历，并没有对病人，并没有
