1、 安徽省院士工作站登记表 院士工作站名称： 组建单位： 加盟院士姓名： 院士管理机构： 院士任职单位： 组建日期： 安徽省科 学 技 术 厅 二九年十月制 填表说明 一、登记单位填写此表前请先认真阅读安徽省院士工作站实施意见。 二、封面“院士管理机构”指中国科学院或中国工程院。 三、登记单位需如实填写申报表，若无特殊说明，本表中的数据填写上年度统计数据。 四、表中单位人员情况“研发人员”含引进的柔性人才；表中上年度研发经费投入、支出“其它”内容应具体化。 五、登记单位需提供以下资料 ，作为附件与登记表装订成册。 1、单位与院士签订的相关合作协议； 2、院士工作站管理制度。 一、组建单位基本情况
2、 单位名称 法人代表 联系电话 成立时间 注册资本 (万元 ) 通信地址 邮政编码 传 真 联 系 人 联系电话 E-mail 二、单位生产经营状况（企业单位填报） 项 目 单位 金 额 上年度销售额 万元 其中：新产品销售额 万元 上年度总出口额 万美元 实现利税 万元 其中：净利润 万元 三、单 位人员状况 职工总数 研发人员 高级职称 中级职称 其他 合 计 四、上年度研发经费投入、支出情况 项 目 数 额（万元） 经费来源 税前从销售额中提取 政府拨款 横向合作 上年度结转 其他 合计 经费支出 仪器设备购置 试验测试费用 购买知识产权 委托研究开发 其他 合计 五、单位近三年项目实施情况 项目名称 计划名称 下达部门 项目经费（万元） 六、签约院士及其科研团队人员情况 姓 名 职务 /职称 从事专业 具体负责工作 七、 院士工作站建设计划 （建设目的与意义、合作内容、合作形式、资金筹措、 预期目标及市场前景 等） 八、备案情况 申请备案理由简述 负责人签字 公章 年 月 日 市、县（市、区）科技局推荐意见 负责人签字 公章 年 月 日 省科技厅意见 负责人签字 公章 年 月 日
