1交通工程委托试验室备案登 记 表委 托 试 验 室 ： （章）备 案 日 期 ： 年 月 日深圳市交通工程质量监督站制2填 表 须 知一、本表统一采用 A4 尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。三、 “法人机构” ，若检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。3一、委托试验室综合情况工程项目名称 工程投资项目业主单位 联系人 电话项目情况委托单位 联系人 电话等级及编号检测机构及法人机构名称计量认证编号法人代表 联系方式行政负责人 联系方式技术负责人 联系方式检测机构情况质量负责人 联系方式4二、委托试验检测业务范围表第 页 共 页序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和 标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注一 土1 颗粒级配2 含水率二 集料1 颗粒级配三 水泥注：按照委托合同约定及检测机构业务范围填写。-5-三、相关资料1、检测机构等级证书及计量证书复印件。-6-四、备案审核意见委托单位意见 （公章）年 月 日项目建设单位意见 （公章）年 月 日备案审核质监机构意见（公章）年 月 日备 注
