高血压脑出血外科治疗综述.doc

1、 高 血 压 脑 出 血 外 科 治 疗 综 述关 键 词 ： 脑 出 血 ； 高 血 压 ； 治 疗 x)z2, 百 拇 医 药高 血 压 脑 出 血 称 出 血 性 脑 卒 中 ， 发 病 率 为 6080/10 万 人 口 /年 ， 出 血 性 卒中 在 我 国 占 急 性 脑 血 管 病 39.3%左 右 ， 急 性 期 病 死 率 高 达 30% 49.4%， 生 存 不足 半 数 可 生 活 自 理 1-3， 年 再 出 血 发 生 率 2% 6%4。 脑 出 血 中 大 脑 半 球 出 血约 占 80%， 脑 干 和 小 脑 占 20%。 早 期 、 超 早 期 的 正 确 处

2、理 直 接 影 响 到 出 血 性 脑 卒中 患 者 预 后 。 现 就 高 血 压 性 脑 出 血 的 外 科 治 疗 综 述 如 下 。 x)z2, 百 拇 医 药1 高 血 压 脑 出 血 病 理 生 理 x)z2, 百 拇 医 药目 前 对 于 脑 出 血 原 因 尚 无 定 论 ， 但 大 多 数 学 者 认 为 脑 动 脉 粥 样 硬 化 是 病 理 基 础 ，与 环 境 和 遗 传 因 素 有 关 。 精 神 压 力 、 高 盐 饮 食 、 高 血 压 、 高 血 糖 、 年 龄 、 吸 烟 是出 血 性 脑 卒 中 诱 因 。 脑 出 血 的 血 肿 危 害 性 不 仅 表 现

3、 在 血 肿 机 械 压 迫 损 害 上 ， 还 表现 在 出 血 后 产 生 一 系 列 有 害 物 质 如 凝 血 酶 、 补 体 系 统 激 活 、 血 红 蛋 白 等 所 致 继 发脑 缺 血 、 脑 水 肿 。 脑 出 血 最 初 1h 内 就 有 脑 水 肿 ， 这 主 要 是 血 肿 产 生 的 血 浆 蛋 白渗 入 血 肿 周 围 脑 组 织 所 致 ， 血 浆 蛋 白 这 些 高 渗 性 物 质 在 局 部 相 对 凝 集 与 聚 积 造成 局 部 高 渗 环 境 ， 使 周 围 正 常 结 构 中 的 水 分 进 入 细 胞 外 液 ， 故 一 般 认 为 出 血8h 内

4、的 脑 水 肿 属 于 细 胞 外 水 肿 1,5,6。 48h 后 由 于 凝 血 级 联 反 应 和 凝 血 酶 生 成 ， 引 起 血 脑 屏 障 破 坏 和 直 接 的 细 胞 毒 性 作 用 ， 出 现 血 管 源 性 和 细 胞 毒 性 水 肿 。 血脑 屏 障 的 破 坏 可 激 活 补 体 系 统 ， 形 成 膜 攻 击 复 合 物 ， 导 致 神 经 细 胞 和 红 细 胞 分 解7， 出 血 后 3d 的 脑 水 肿 主 要 是 红 细 胞 溶 解 和 血 红 蛋 白 的 神 经 毒 性 作 用 所 致8,9。 MRI 观 察 脑 出 血 2h 内 MR 即 可 显 示 血

5、 肿 周 围 水 肿 带 ， 1d 内 这 水 肿 带 范围 约 扩 大 75%， 而 水 肿 高 峰 为 出 血 后 5 6d， 持 续 2 3 周 10， 11， 机 理 为 除血 肿 机 械 压 迫 造 成 脑 水 肿 外 ， 同 时 其 血 肿 本 身 产 生 一 系 列 有 害 物 质 ， 如 红 细 胞 溶 解产 物 、 补 体 系 统 的 激 活 、 凝 血 酶 等 所 致 继 发 损 害 和 继 发 脑 缺 血 损 害 12。 这 种继 发 性 脑 缺 血 主 要 集 中 在 血 肿 周 围 脑 组 织 缺 血 半 暗 带 ， 多 种 检 查 如 MRI 灌 注加 权 和 弥

6、散 加 权 成 像 ， 单 光 子 发 射 体 层 扫 描 ， PET 等 都 提 示 这 一 区 域 呈 现 局 部低 灌 注 13。 除 血 肿 压 迫 外 ， 脑 水 肿 、 继 发 脑 缺 血 使 临 床 症 状 进 一 步 加 重 ，是 造 成 患 者 死 亡 主 要 原 因 ， 甘 露 醇 治 疗 这 类 脑 水 肿 有 效 ， 但 大 多 学 者 不 主 张 使 用 激素 14， 1 5。 出 血 性 脑 卒 中 的 一 系 列 生 理 病 理 变 化 其 基 础 是 血 肿 本 身 。 对 有 手 术指 征 采 用 外 科 方 法 清 除 血 肿 无 疑 是 一 种 积 极 治

7、 疗 措 施 ， 配 合 积 极 降 低 颅 内 压 ， 保护 血 肿 周 围 脑 组 织 会 取 得 较 好 结 果 。 早 期 、 超 早 期 清 除 血 肿 ， 防 止 血 肿 进 一 步 扩大 压 迫 引 起 脑 损 伤 ， 还 可 防 止 血 肿 本 身 溶 解 释 放 各 种 毒 性 物 质 引 起 脑 水 肿 ， 继 发脑 缺 血 损 害 。 x)z2, 百 拇 医 药2 脑 出 血 外 科 治 疗 x)z2, 百 拇 医 药2.1 手 术 治 疗 与 内 科 治 疗 比 较 x)z2, 百 拇 医 药迄 今 为 止 尚 没 有 确 切 证 据 证 明 手 术 治 疗 优 于 内

8、 科 保 守 治 疗 ， Mendelow 等收 集 了 全 世 界 27 个 国 家 的 1033 例 脑 出 血 患 者 ， 随 机 分 为 手 术 治 疗 和 药 物 治 疗组 ， 其 中 早 期 保 守 治 疗 和 早 期 手 术 治 疗 痊 愈 率 分 别 为 23.8%和 26 .1%， 病 死 率分 别 为 36.3%和 37.6%， 两 组 的 差 异 无 显 著 意 义 16,17。 目 前 国 内 也 缺 乏 手 术治 疗 和 保 守 治 疗 的 大 规 模 随 机 对 照 研 究 。 有 关 手 术 疗 效 优 于 保 守 治 疗 的 报 道 多为 非 随 机 研 究 。

9、 因 此 无 法 得 出 确 切 结 论 。 但 是 ， 手 术 治 疗 对 部 分 患 者 无 疑 是 有 益 的 ，若 将 患 者 按 年 龄 、 血 肿 量 、 GCS 评 分 、 血 肿 部 位 等 分 组 后 ， 再 进 行 随 机 对 照 研 究 会 更 有 意 义 。 x)z2, 百 拇 医 药2.2 手 术 适 应 证 与 时 机 选 择 x)z2, 百 拇 医 药高 血 压 脑 出 血 手 术 适 应 证 一 般 为 ： 小 脑 出 血 ： 血 肿 直 径 3cm， 量 10ml； 血 肿 较 大 ， 幕 上 血 肿 30ml 或 血 肿 在 功 能 区 者 ； 其 他 继

10、发 出 血 如 动脉 瘤 破 裂 、 AVM 出 血 等 ； 年 轻 患 者 。 目 前 手 术 治 疗 适 应 证 尚 无 统 一 标 准 ， 每 个 治疗 中 心 都 有 自 己 经 验 ， 而 术 者 经 验 对 患 者 预 后 至 关 重 要 ， 手 术 时 机 选 择 目 前 大 多学 者 倾 向 于 早 期 手 术 (24h 内 )， 特 别 是 对 有 急 性 颅 内 压 增 高 、 脑 疝 患 者 早 期 手术 无 疑 是 抢 救 生 命 手 段 ， 对 一 般 情 况 稳 定 可 以 观 察 后 再 手 术 。 Morgensternl等 发 现 症 状 出 现 4h 内 手

11、 术 清 除 血 肿 止 血 困 难 ， 易 发 生 再 出 血 。 统 计 发 现 三 种 术 式 出 血 后 24h 内 手 术 预 后 无 明 显 差 异 18。 x)z2, 百 拇 医 药2.3 手 术 方 法 x)z2, 百 拇 医 药目 前 外 科 治 疗 高 血 压 脑 出 血 普 遍 采 用 大 骨 瓣 开 颅 清 除 血 肿 术 、 微 创 小 骨 窗 开 颅血 肿 清 除 术 、 CT 引 导 定 向 血 肿 碎 吸 术 ， 但 三 种 方 法 仍 各 家 意 见 不 一 19。 x)z2, 百 拇 医 药2.3.1 大 骨 瓣 开 颅 术 脑 出 血 最 初 用 大 骨

12、瓣 开 颅 清 除 血 肿 。 优 点 是 ： 直 视 下 彻 底 清 除 血 肿 ， 止 血 可 靠 ， 减 压 充 分 ， 使 患 者 安 全 度 过 手 术 恢 复 期 。 研 究 表 明 位于 重 要 功 能 区 的 血 肿 可 采 取 减 压 手 术 ， 这 术 式 不 仅 可 降 低 颅 内 压 ， 还 可 改 善 脑 血流 动 力 学 和 脑 组 织 代 谢 。 早 在 20 世 纪 60 年 代 ， 对 这 一 术 式 就 已 有 研 究 ， 认 为 手术 治 疗 出 血 性 脑 卒 中 效 果 优 于 保 守 治 疗 。 标 准 骨 瓣 覆 盖 额 颞 顶 开 颅 面 积 1

13、0cm10cm， 切 开 颞 上 回 直 达 岛 叶 ， 清 除 基 底 节 区 血 肿 。 对 于 危 重 或 脑 疝 患 者可 同 时 去 骨 瓣 减 压 ， 早 期 多 是 肉 眼 直 视 下 操 作 ， 对 脑 组 织 损 伤 较 大 ， 目 前 无 显 微 手 术 条 件 医 院 仍 采 用 ， 对 部 分 患 者 仍 然 起 到 挽 救 生 命 目 的 。 大 骨 瓣 开 颅 结 合 显 微 手 术有 效 ， 特 别 是 有 脑 疝 形 成 者 此 术 式 更 具 优 越 性 6,20。 但 此 术 式 损 伤 大 其 效 果仍 有 争 议 ， Pras ad 综 合 分 析 后

14、认 为 开 颅 手 术 反 而 增 高 脑 出 血 的 死 亡 率 和 致 残 率12。 寻 找 既 清 除 血 肿 又 不 增 加 手 术 损 伤 术 式 仍 是 神 经 外 科 医 师 关 注 的 热 点 。大 多 学 者 对 后 颅 窝 血 肿 主 张 开 颅 手 术 ， 但 应 掌 握 时 机 与 指 征 ， 对 此 目 前 仍 无 统一 标 准 。 x)z2, 百 拇 医 药2.3.2 微 创 小 骨 窗 开 颅 血 肿 清 除 术 随 显 微 技 术 发 展 ， 可 做 到 在 直 视 下 清 除 血肿 又 基 本 上 不 加 重 脑 组 织 损 伤 。 目 前 ， 常 用 小 骨

15、 窗 开 颅 经 外 侧 裂 入 路 和 皮 质 入 路清 除 血 肿 ， 切 口 选 于 血 肿 侧 颞 部 ， 骨 窗 范 围 3cm 左 右 达 到 微 创 ， 但 骨 窗 过 小 不 利于 器 械 安 放 与 术 中 操 作 及 意 外 发 生 时 处 理 。 x)z2, 百 拇 医 药经 外 侧 裂 岛 叶 入 路 ： 显 微 操 作 行 分 离 外 侧 裂 直 达 岛 叶 后 切 开 岛 叶 皮 质 即 见 到 血肿 ， 直 视 下 清 除 血 肿 并 彻 底 止 血 ， 术 中 要 求 不 损 伤 入 路 中 任 何 1 条 血 管 ， 不 损伤 颞 叶 皮 质 是 减 少 术

16、中 带 来 不 必 损 伤 关 键 。 此 入 路 对 术 者 显 微 技 术 操 作 有 着 较 高要 求 ， 否 则 很 难 做 到 真 正 微 创 。 另 外 经 外 侧 裂 皮 质 切 开 入 路 使 用 较 为 普 遍 ， 小 骨窗 开 颅 后 经 颞 上 回 沿 脑 沟 做 一 横 行 皮 质 约 1 2cm 切 口 ， 沿 切 口 入 路 即 到 达 岛 叶内 血 肿 ， 此 手 术 比 经 外 侧 裂 入 路 增 加 皮 质 损 伤 ， 但 对 缺 乏 显 微 技 术 条 件 或 显 微技 术 不 熟 练 者 是 较 好 选 择 ， 此 术 式 效 果 较 好 。 对 小 骨

17、窗 清 除 血 肿 未 彻 底 者 应 使用 纤 溶 药 物 冲 洗 ， 如 尿 激 酶 或 重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 物 (rt-PA)可 提 高 残 留 血肿 排 空 效 果 ， 使 深 部 脑 出 血 患 者 意 识 恢 复 ， 尽 早 康 复 ， 减 少 继 发 合 并 症21， 22 。 x)z2, 百 拇 医 药2.3.3 CT 引 导 定 向 钻 孔 血 肿 碎 吸 术 Backlun 采 用 立 体 定 向 方 法 清 除 脑 内 血肿 以 来 国 内 外 都 进 行 了 大 量 实 践 与 临 床 研 究 ， 取 得 较 好 效 果 23-25。 立 体 定

18、向 钻 孔 穿 刺 技 术 是 利 用 CT 引 导 或 立 体 定 向 技 术 将 穿 刺 针 或 吸 引 管 精 确 置 于 血肿 腔 内 ， 行 血 肿 直 接 吸 除 ， 血 肿 破 碎 吸 除 ， 血 肿 腔 内 注 入 尿 激 酶 或 rt-PA 溶 解引 流 。 立 体 定 向 技 术 可 用 于 各 部 位 血 肿 ， 特 别 是 深 部 血 肿 ， 如 丘 脑 出 血 、 破 入 脑 室的 出 血 ， 也 有 成 功 治 疗 后 颅 窝 出 血 和 缓 慢 脑 干 出 血 的 报 道 ， 其 优 点 是 定 位 准 确 ， 损伤 非 常 小 ， 在 患 者 头 上 安 装 头

19、 架 ， CT 定 位 ， 钻 一 骨 孔 ， 脑 组 织 内 操 作 仅 为 数 毫米 的 穿 刺 道 ， 其 缺 点 是 无 法 直 视 下 止 血 ， 一 次 血 肿 清 除 率 不 如 开 颅 术 。 随CT 普 及 和 定 位 经 验 增 加 目 前 发 展 为 CT 引 导 定 位 钻 孔 血 肿 碎 吸 清 除 与 引 流 ， 虽 不 及立 体 定 向 仪 下 准 确 定 位 ， 但 简 单 易 行 适 合 临 床 需 要 ， 特 别 是 基 层 医 院 ， 无 疑 对 患 者有 手 术 治 疗 机 会 。 脑 室 穿 刺 对 血 肿 破 入 脑 室 或 脑 室 出 血 患 者

20、可 降 低 致 命 颅 内 压 ， 挽救 患 者 生 命 ， 脑 室 穿 刺 如 一 侧 脑 室 完 全 铸 型 者 选 择 对 侧 穿 刺 以 保 证 引 流 通 畅 ， 降低 颅 内 压 ； 未 完 全 铸 型 可 选 择 出 血 多 一 侧 ， 以 更 多 地 引 流 血 肿 ； 有 时 双 侧 脑 室 出血 一 侧 完 全 铸 型 、 一 侧 不 铸 型 可 考 虑 双 侧 脑 室 穿 刺 置 管 引 流 。 难 以 通 过 引 流 清 除血 肿 时 应 开 颅 切 开 脑 室 清 除 血 肿 。 术 后 应 用 尿 激 酶 或 rt-PA 冲 洗 引 流 。 CT引 导 钻 孔 目

21、前 发 展 到 CT 引 导 定 位 、 YL-型 一 次 性 颅 内 血 肿 粉 碎 针 钻 颅 技 术 清 除血 肿 ， 此 方 法 更 简 单 易 行 ， 损 伤 小 ， 术 后 神 经 功 能 缺 损 恢 复 明 显 高 于 开 颅 技术 26， 但 扩 张 出 血 和 再 出 血 不 易 止 血 。 血 肿 清 除 都 在 沿 着 定 位 准 确 、 安 全 、 创伤 小 、 血 肿 清 除 彻 底 、 微 创 方 向 发 展 ， 如 实 时 MR 导 航 、 内 窥 镜 、 超 声 导 向 ， 尚待 进 一 步 研 究 。 (7-2e., 百 拇 医 药3 影 响 脑 出 血 预

22、后 因 素 (7-2e., 百 拇 医 药影 响 脑 出 血 主 要 因 素 是 出 血 部 位 、 出 血 量 大 小 和 出 血 后 GCS 评 分 以 及 围 手术 期 、 手 术 期 再 出 血 等 ， 再 出 血 原 因 与 活 动 性 出 血 、 不 规 则 血 肿 凝 块 、 高 血 压 和血 肿 术 后 排 空 过 快 等 因 素 密 切 相 关 。 出 血 部 位 越 深 和 重 要 功 能 区 手 术 效 果 越 差 ，如 脑 干 。 出 血 速 度 较 快 、 血 肿 量 较 大 脑 受 压 越 明 显 ， 对 脑 组 织 功 能 损 害 越 大 ， 预后 越 差 。 G

23、CS 评 分 3 分 预 后 差 ， 围 手 术 期 和 手 术 期 再 出 血 效 果 差 。 (7-2e., 百 拇 医 药4 围 手 术 期 与 手 术 期 血 压 控 制 (7-2e., 百 拇 医 药术 前 与 术 后 再 出 血 无 非 是 与 高 血 压 、 活 动 性 出 血 或 凝 血 功 能 差 有 关 ， 而 血 压 增高 是 主 要 危 险 因 素 。 (7-2e., 百 拇 医 药高 血 压 是 脑 出 血 主 要 危 险 因 素 ， 围 手 术 、 手 术 期 血 压 不 稳 定 是 关 键 ， 脑 出 血 患者 血 压 控 制 尚 无 统 一 标 准 ， 应 视

24、患 者 的 年 龄 、 既 往 有 无 高 血 压 、 有 无 颅 内 压 增 高 、出 血 原 因 、 发 病 时 间 等 情 况 而 定 。 患 者 出 血 后 有 保 护 性 自 动 调 节 血 压 增 高 以 保 证脑 灌 压 ， 随 患 者 降 颅 内 压 治 疗 血 压 随 之 下 降 ， 为 保 护 脑 血 流 灌 注 不 急 于 降 血 压 ，避 免 脑 低 灌 注 引 起 脑 梗 死 严 重 并 发 症 以 增 加 死 亡 与 致 残 。 血 压 200/110mmHg在 降 颅 内 压 同 时 可 慎 重 平 稳 降 血 压 ， 幅 度 为 20%， 210h 缓 慢 下

25、降 为 宜 ， 血 压 维持 略 高 于 发 病 水 平 或 180/105mmHg 左 右 ， 血 压 1 70240/100110mmHg 暂 时 不 用降 血 压 药 ， 先 行 脱 水 降 颅 压 ， 同 时 严 密 观 察 血 压 情 况 ， 必 要 时 再 用 降 血 压 药 。血 压 降 幅 度 不 宜 过 大 过 快 ， 以 防 脑 低 灌 注 造 成 脑 梗 死 严 重 并 发 症 和 心 、 肾 灌 注 不 足 而 发 生 相 应 并 发 症 ， 收 缩 压 165mmHg， 舒 张 压 95mmHg 不 需 降 血 压 ， 收 缩压 95mmHg 应 用 升 压 药 。

26、治 疗 同 时 应 注 意 血 糖 、 血 氧 、 肾 功 能 、 电 解 质 监 测 。(7-2e., 百 拇 医 药高 血 压 性 脑 出 血 (出 血 性 脑 卒 中 )采 取 内 科 保 守 治 疗 还 是 外 科 手 术 治 疗 ， 目 前尚 缺 乏 大 规 模 随 机 对 照 研 究 资 料 ， 外 科 手 术 治 疗 无 疑 是 积 极 措 施 ， 特 别 是 对 病 情发 展 或 持 续 恶 化 者 。 手 术 适 应 证 和 手 术 时 机 仍 然 在 探 讨 中 ， 脑 出 血 治 疗 研 究 应 向严 格 设 计 、 较 大 规 模 、 随 机 对 照 努 力 ， 而 外

27、 科 手 术 方 法 研 究 仍 然 是 一 项 十 分 重 要内 容 之 一 。 (7-2e., 百 拇 医 药参 考 文 献 ： (7-2e., 百 拇 医 药1 吴 桂 贤 ， 吴 兆 苏 ， 何 炳 林 ， 等 .我 国 16 省 市 脑 卒 中 流 行 病 学 特 征 J .中 华 医 学 杂 志 ， 1994， 5： 281-283,325.(7-2e., 百 拇 医 药2 ZURASKY J A , AIYAGARI V, ZAZULIA A R, etal. Early mortalit y following spontane ousintracerebral hemorrh

28、ageJ. Neurology,2005, 64:725-727.(7-2e., 百 拇 医 药3 JUVELA S.R isk factors for impaired outcome after spontaneous intracerebral hemorrhageJ . ArchNeurol, 1995, 52:1193-1200.(7-2e., 百 拇 医 药4 VERMEER S E, ALGRA A, FRANKE C L,et al. Long-termprognosi s after recovery fr om primaryintracerebralhemorrhageJ

29、. Neurology, 2002, 59:205-209.(7-2e., 百 拇 医 药5 YOON S S, BYLES J.Perceptions ofstroke in the general publ ic and patients with stroke: a qualitativestudyJ. BMJ, 2002, 324： 1065-1068.(7-2e., 百 拇 医 药6 CHO S J, WONT K, HWANG S J, et al. Bilateral putaminal hem orrhage with cerebraledemainhyperglycemich

30、yperosmolar syndromeJ. YonseiMedJ, 2002,43:533-535.(7-2e., 百 拇 医 药7 HUA Y, XI G, KEEP R F , et al.Complement activation in thebrain afterexperimental intracerebral hemorrhageJ. J Neurosurg, 2000, 92:1016-1022.(7-2e., 百 拇 医 药8 QURESHI A I, TUHRIM S, BRODERICK J P, etal. Spontaneous i ntracerebral hem

31、orrhageJ. N Engl J Med, 2001, 344:1450-1460.(7-2e., 百 拇 医 药9 XIG, KEEP R F, HOFFJ T. Erthroytesand delayed brain e dema formation following intracerebral hemorrhage in ratsJ. J Neurosurg, 1998 ,89:991-996.(7-2e., 百 拇 医 药10 GEBEL J M JR ,JAUCH E C,BROTT T G,et al. Natural his tory of pefhematomal.ede

32、ma in patients with hyperacute spontaneous intfracerebral hemorrhageJ.Stroke, 2002, 33:2631-2635.(7-2e., 百 拇医 药11 SANSING L H, KAZNATCHEEVA E A, PERKINS C J, et al. Edema a fter intracerebral hemorrhage, correlations with coagulation parameters and treatmentJ. J Neurosurg, 2003, 98:985-992.(7-2e., 百

33、 拇 医 药12 PRASAD K, RROWAN G, SIRVASTAVA A, et al.Surgery inprima ry supratentorialintracerebral hematoma. A meta-analysis of randomized trailkJ. Acta Ne urdScand, 1997, 95:103-110.(7-2e., 百 拇 医 药13 WARACH S.Editorial commentis there a perihematomal isehe mie penumbra? More questions and an overlookedclueJ.Stroke, 2003, 34:1680.(7-2e., 百 拇 医 药14 GEBEL J M J R, JAUCH E C, BROTT T G, et al.Relativeedem avolume is a predictor of outcome in patients with hyperaeute spontaneous intracerebfal hemorrhageJ.Stroke, 2002, 33:2636-2641.(黎 文 欢 黄 祜 鸿 )