1、心肺功能评定一、概述心肺功能是人体新陈代谢和运动耐力的基础，泛指有氧运动系统通过肺呼吸和心脏活动推动血液循环向机体输送氧气和营养物质，从而满足各种人体生命活动物质与能量代谢需要的生理学过程，与人的体质健康和竞技运动能力有着极为密切的关系。1、氧运输功能 通过心脏的循环，把氧气及能量物质运送到全身组织进行新陈代谢。心脏功能减退会导致循环功能障碍，产生缺氧缺血状态。2、气体交换功能 包括肺通气功能和换气功能，主要通过内呼吸和外呼吸两个基本过程来实现。3、心肺功能与运动耐力 运动耐力是指机体持续活动的能力，取决于心肺功能及骨骼肌的代谢。心肺功能下降会影响运动能力；长期制动和缺乏运动也会导致心肺功能的
2、减退。4、纽约心脏病学会心功能分级（NYHA）可用于评价心脏疾病病人的新功能，并指导病人的日常生活活动和康复治疗。但是，该方法，主要依据病人自己有无心悸、呼吸困难、乏力等主观症状，因而评定时结果可能存在一定的差异。其具体功能分级标准如下。I 级：体力活动不受限。一般体力活动不引起疲劳，心悸，呼吸困难和心绞痛等症状。II 级：体力活动稍受限。一般体力活动时即可引起疲劳，心悸，呼吸困难和心绞痛等症状。III 级：体力活动明显受限。休息时感到舒适，低于正常日常生活活动的运动量即可引起心悸，呼吸困难等症状。IV 级：不能从事任何体力活动。休息时仍有心悸、呼吸困难等症状。二、心电运动试验心电运动试验（E
3、CG）是指通过观察受试者运动时的各种反应（呼吸、血压、心率、心电图、气体代谢、临床症状与体征等） ，来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际祝负荷能力）和机体对运动的实际耐受能力。（一）心电运动试验的目的1、冠心病的早期诊断 具有较高的灵敏度（60%-80%）和特异性（71%-97%） 。主要通过运动增加心脏负荷和心肌耗氧量，根据心电图 st 段偏移情况诊断冠心病。2、鉴定心律失常 运动中诱发或加剧心律失常往往提示为器质性心脏病，应注意休息，避免运动，并及时调整康复训练计划和强度；运动中心率失常减少或消失提示属于良性心律失常，并非一定要限制运动和日常生活。3、鉴定呼吸困难或胸闷的性质 如果在运
4、动实验中诱发呼吸困难和胸闷，多属于器质性疾病。4、判断冠状动脉病变的严重程度及预后 运动试验中发生心肌缺血的运动负荷越低、心肌耗氧水平越低、st 段下移程度越大，则说明冠状动脉病变也越严重，预后也越差。运动试验阳性无症状的病人发生冠心病的危险性增大。5、确定病人进行运动的危险性 低水平运动实验中诱发心肌缺血、心绞痛、严重心律失常、心力衰竭症状等，均提示病人进行运动的危险性大。通过运动试验，确定病人安全的日常生活活动范围，为制定运动处方提供依据，确保康复训练的有效性和安全性。6、评定康复治疗效果 参加心电运动试验的病人大部分心脏病诊断已经明确，此时评定的目的不仅仅是诊断，而是从心脏负荷试验中获得
5、心脏电活动和血流动力学参数，结合运动超声心动图和气体代谢等指标，来判断冠状动脉病变的程度、心功能和预后，为病人制定合理的运动处方，通过重复进行运动试验，根据病人对运动耐受程度的变化，评定康复治疗效果。7、其他 根据运动试验的反应，协助病人选择必要的治疗，如手术适应症。（二）适应症与禁忌症1、适应症 病情稳定；无明显步态和骨关节异常。 ；无感染及活动性疾病；精神正常及主观上愿意接受并能主动配合检查的病人。2、禁忌症 包括绝对禁忌症和相对禁忌症。（1）绝对禁忌症：未控制的心力衰竭和急性心衰；血流动力学不稳定的严重心律失常；稳定型心绞痛、增剧型心绞痛，近期心肌梗死后非稳定期；急性心包炎、心肌炎和心内
6、膜炎；严重主动脉瓣狭窄；急性肺动脉栓塞或肺梗死或肺水肿；血栓性脉管炎和心脏血栓；精神疾病发作期间或严重神经症。（2）相对禁忌症：严重高血压（高于 200mmHg/120mmHg）和肺动脉高压；重度主动脉瓣狭窄或严重阻塞型心肌病；重度房室传导阻滞及重度窦房传导阻滞；严重左右冠状动脉左主干狭窄或类似病变；明显的心动过速或过缓；电解质紊乱；慢性感染性疾病；晚期妊娠或妊娠有并发症者；运动可能会导致神经肌肉、骨骼肌肉和风湿性等疾病病情恶化。 ；精神障碍者，不能配合进行运动。（三）心电运动试验种类1、按所用设备分类 包括活动平板试验、踏车运动试验、手摇车运动试验和台阶试验。（1）活动平板试验：又成跑台试验
7、，是指装有电动传送带的运动装置。检查方法：病人按预先设计的运动方案，载人自动调节坡度和速度（运动强度）的活动平板上进行走跑的运动，逐渐增加心率和心脏负荷，最终达到预期的运动目标。优点是接近日常活动生理状态，可以逐步增加负荷量，诊断的敏感性和特异性较高，在运动中可以连续监测心电变化，安全性好。（2）踏车运动试验：是指坐位或卧位下，在固定的功率车上进行运动，可真加踏车阻力，调整运动负荷。优点是运动中心电图记录较好，血压测量较容易，受试者心理负担较轻。缺点是对于体力较好的运动员往往达不到最大心脏负荷，不会骑车者也难以完成运动。（3）手摇车运动试验：原理与踏车运动相似，只是将下肢踏车改为上肢摇车。适用
8、于下肢功能障碍者。（4）台阶试验：是一种简便易行的评定新功能的方法。试验中的运动负荷是由台阶高度、运动节律、运动时间组成，按性别、体重、和肺活量不同，评价指标不同。台阶试验指数值越大，心血管系统的功能水平越高，反之亦然。严重心血管疾病的人禁忌。2、按终止试验的运动强度分类 包括极量运动试验、亚（次）极量运动试验、症状限制性运动试验和低水平运动试验。（1）极限运动试验: 是指运动强度到达极致和主观最大运动强度的试验。可按病人的性别和年龄推算出预计最大心率(220-年龄) 作为终止试验的标准。适用于健康的青年人和运动员，以测定个体最大运动能力、最大心率和最大摄氧量。（2）亚（次）极量运动试验：是指
9、运动至心率达到亚极量心率，即按年龄预计最大心率(220-年龄)的 85%-90%，或达到参照值（195-年龄）时结束试验。适用于测定非心脏病病人的心功能和体力活动能力。服用某些药物如 肾上腺素能受体阻断药以及抗高血压药物的病人，由于这些药物会影响安静心率和运动心率，因此不宜采用预计的亚极量心率作为终止试验的标准。（3）症状限制性运动试验：是指运动进行至出现必须停止运动的指征为止，是临床上最常用的作为运动终点的实验方法。用于诊断冠心病、评估心功能和体力活动能力，为制定运动处方提供依据。症状限制性运动试验中指的指征：1) 出现呼吸急促或困难、胸闷、胸痛、心绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、严重跛行、身体摇
10、晃、步态不稳、头晕、耳鸣、恶心、意识不清、面部有痛苦表情、面色苍白、发绀、出冷汗的症状和体征；2）运动负荷增加时收缩压不升高反而下降，低于安静时收缩压 10mmHg 以上；运动负荷增加时收缩压上升，超过 220-250mmHg 以上；运运动负荷增加时舒张压上升，超过 110-120mmHg 以上；或舒张压上升，超过安静时 15-20mmHg 以上；3）运动负荷不变或增加时，心率不增加，甚至下降超过 10 次/分;4) 心电图显示 st 段下降或上升，超过或等于 1mm；出现严重心律失常，如异位心动过速、频发、多源和成对出现的期前收缩、RONT、房颤、房扑、室扑、室颤、2 度以上房室传导阻滞或窦
11、房阻滞、完全性束支传导阻滞等；5）病人要求停止运动；6）仪器故障等。实验室内应备有急救药品和设备，并对出现的严重并发症及时处理。（4）低水平运动试验：是指运动至特定的、低水平的靶心率、血压和运动强度为止。即运动中最高心率达到 130-140 次/分，或与安静时相比增加 20 次/分；最高血压达 160mmHg，或与安静时比增加20-40mmHg；运动强度达 3-4METs 作为终止试验的标准。吃饭目的在于检测从事轻度活动及日常生活活动的耐受能力，用于诊断冠心病、评估心功能和体力活动能力，作为住院评价，制定运动处方等依据。3、按实验方法分类 包括单级运动试验和多级运动试验。（1）单级运动试验：是
12、指运动试验过程中运动强度始终保持不变的运动试验，如台阶试验。（2）多级运动试验：是指运动实验过程中运动强度逐渐增加的运动试验，如活动平板试验、踏车试验，又称为分级运动试验、递增负荷运动试验。（四）运动试验方法1、活动平板试验 运动强度以 MET 值表示，MET 值的大小取决于活动平板试验速度和坡度的组合。Bruce 方案为应用最早、最广泛的运动方法。主要通过增加速度和坡度来增加运动强度和负荷。表3-8表 3-8 活动平板改良 Bruce 方案分级速度（km/h）坡度（%）时间（min）代谢当量（METs）0 2.7 0 3 1.7 1/2 2.7 5 3 2.9 1 2.7 10 3 4.7
13、2 4.0 12 3 7.1 3 5.5 14 3 10.2 4 6.8 16 3 13.5 5 8.0 18 3 17.3 6 8.9 20 3 20.4 7 9.7 22 3 23.8 注：坡度 1=1.75% 2、踏车运动试验 运动强度以功率表示，单位为瓦特（W）和千克.米/分（kg.m/min） 。1W=6.12 kg.m/min（kg 为运动阻力单位；m/min 表示每分钟功率自行车转动距离） 。运动负荷，男：300kg/min 起始，每 3 分钟增加 300 kg/min，女：200kg/min 起始每 3 分钟增加 300 kg/min。最常用的是 WHO 推荐的方案表 3-93
14、-9 WHO 推荐的方案分级运动负荷（kg.m/min）男 女运动时间(min ) 1 300 200 32 600 400 33 900 600 34 1200 800 35 1500 1000 36 1800 1200 37 2100 1400 333、手摇车试验 运动起始荷为 150-200kg/min，每级负荷增量100-150 kg/min，持续时间 3-6 分钟。4、等长收缩试验 常用最大收缩力的 30%- 50%作为运动强度，持续收缩 2-3 分钟. 一般采用握力试验，还可采用定滑车重量法，即通过一个滑轮将重力引向受试者的手和腿，受试者进行抗阻屈肘和伸膝，并始终保持关节角度不变。
15、受试的重力可以从 2.5kg 开始，每级持续 2-3 分钟，负荷增加 2.5kg，直至受试者不能继续保持关节活动范围为止。5、简易运动实验 适用于体力较弱无法进行活动平板或踏车运动试验的病人，包括定时运动法和固定距离法。1）定时运动法：病人尽力行走 6 分钟，计算所走的距离，距离越长，说明体力活动能力越好；2）固定距离法：固定距离，如 30 米，计算完成该距离的时间。（五）运动试验结果及其意义1、心率 正常人运动负荷每增加 1MET，心率增加 8-12 次/分。运动中反应性心率过慢见于窦房结功能减退、严重左心室功能不全和严重多支血管病变的冠心病病人。心率过快分为窦性心动过速和异位心动过速，如运
16、动中窦性心率增加过快，提示体力活动能力较差；异位心动过速主要是在室上性和房性心动过速，少数是室性心动过速，提示应限制病人的体力活动。2、血压 运动负荷每增加 1MET，收缩压相应增高 5-12mmHg，舒张压改变相对较小，250/120mmHg 为上限。运动中收缩压越高，心源性猝死的概率越低。运动中舒张压升高，超过安静水平时的15mmHg 以上，甚至超过 120mmHg，常见于严重冠心病。运动中收缩压不升高和升高不超过 130mmHg，或血压下降，甚至低于安静水平时，提示冠状动脉多支病变；如果这些情况与 st 段等其他指标同时出现，则提示严重心肌缺血引起左室功能障碍及心脏收缩储备能力差。诱发血
17、压下降的其他疾病，包括心肌病、心律失常、血管反应、左心流出道阻塞、抗高血压药物应用、贫血、长时间剧烈运动等。出现异常低血压反应的工作荷量越低，则说明病情越重。3、每搏量和心排血量 运动时每搏量逐渐增加，心排血量也逐渐增加，最高可达安静时的两倍左右。但达到 40%-50%最大吸氧量时，每搏量不再增加，此后心排血量增加主要依靠心率加快。心排血量最大值可达安静时的 4-5 倍。但是运动肌的血流需求量高于心排血量的增加，因此需要进行血流再分配，以确保运动组织和重要脏器的血液供应。4、心率-收缩压乘积 是反映心肌耗氧量和运动强度的重要指标，其数值一般用 10-2表达。运动中心率-收缩压乘积越高，冠状血管
18、储备越好，心率-收缩压乘积越低，提示病情严重。康复训练后，心率-收缩压乘积额定的条件下运动时间和强度增高，说明心血管及运动系统效率提高，相对减轻清血管负担，你只病人可以耐受更大的运动负荷。5、心电图 st 段改变 正常 st 段应该始终保持在基线。运动中 st段出现偏移为异常反应，包括 st 段上抬和下移。st 段上抬：有 q波的 st 上抬提示室壁瘤或室壁运动障碍，见于 50%的前壁心肌梗死和 15%的下壁心肌梗死病人；无 q 波的 st 段上抬提示严重近段冠脉的病变或痉挛和严重的穿壁性心肌缺血。st 段正常化是指安静时有st 段下移，在运动中下移程度反而减轻，甚至消失，这种情况见于严重冠心病或正常人。引起 st 段改变的其他心脏情况还有：心肌病、左心肥厚、二尖瓣脱垂、洋地黄作用、室内传导阻滞、预激综合征、室上性心动过速；非心脏情况包括: 严重主动脉狭窄、严重高血压、贫血、低血压、葡萄糖负荷、过度通气、严重容量负荷过重等。6、心脏传导障碍 窦性停搏，如见于运动后即刻，多为严重缺血性心脏病人；预激综合征（WPW） ，如在运动中消失的预激综合征预
