1、,皮肤科：陈晨,大疱性类天疱疮护理查房,病例资料,患者赵金武 男 79岁2017年12月9日 11:15 坐轮椅入院,一般情况,生命体征,体温 36.1 脉搏 80次/分 呼吸 20次/分 血压120/70mmHg,病例资料,全身起疹伴痒2年，加重伴起水疱7天,患者于2年前无明显诱因四肢起皮疹伴瘙痒，未予重视，未行正规治疗,反复搔抓后皮疹面积增加，曾自行外用药膏，疗效欠佳。近7天患者四肢、手足部皮疹较前加重，同时伴起水疱，瘙痒症状加重，外用“芦荟软膏”疗效欠佳，水疱不断新发，逐渐加重。,主 诉,现 症,病例资料,既往有“冠心病、腔隙性脑梗死”病史多年，未遗留后遗症，“帕金森”病史2年余，“慢性
2、胃炎、十二指肠溃疡”病史多年；2017年11月12日发生“血管迷走神经性晕厥”1次，曾于我院神经内科住院治疗.目前口服“拜阿司匹林、立普妥、美多巴”维持治疗至今。现有晕厥、记忆力减退、头晕、意识障碍症状。否认高血压、糖尿病病史.否认药物、食物过敏史。否认家族有遗传病史。,既 往 史,饮食护理,过 敏 史家 族 史,病例资料,颜面、躯干、四肢、手足部可见片状鲜红色至暗红色斑疹，红斑基础上或正常皮肤基础上可见张力性水疱、大疱，疱液澄清，尼氏征阴性，局部伴破溃、糜烂、结痂、色素沉着斑、脱屑，皮损多形性，广泛、对称分布。,专科情况,评 估,病例资料,患者退休职工 ,有退休工资，石河子市职工医保。与儿子
3、女儿同住，生活规律，关系和谐，家庭支持系统良好。患者及家属能积极配合治疗。,心理社会,社会心理,评 估,患者神志清,精神一般, 睡眠好，饮食欠佳，大便秘结，小便正常患者自理能力评分：70分 压疮危险评分：17 跌倒评分：13分,诊 断,饮食护理,诊 断,饮食护理,诊 断,饮食护理,病例资料,诊 断,饮食护理,1.大疱性类天疱疮 2.药物性皮炎3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.腔隙性脑梗死,5.帕金森病6.血管迷走神经性晕厥7.慢性胃炎8.慢性十二指肠溃疡,辅 助 检 查,在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的
4、上述图表的综合描述说明入。,正常值：3.5-9.5,正常值：0.02-0.5,正常值：0.5-5.0,正常值：4.3-5.8,正常值：130-175,嗜酸性细胞百分比,日 期,白细胞计数,嗜酸性细胞计数,红细胞计数,血红蛋白,12.08,12.10,12.15,12.19,10.3*109/L,10.7*109/L,7.8*109/L,8.4*109/L,3.99*106/L,4.9*106/L,0.1*106/L,0.1*106/L,38.80%,46.20%,1.40%,1.40%,3.95*1012/L,3.83*1012/L,3.54*1012/L,4.18*1012/L,120g/l
5、,105g/l,108g/l,127g/l,辅 助 检 查,在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。,正常值：65-85,正常值：4055,日 期,12.08,12.10,12.15,12.19,总 蛋 白,白 蛋 白,57.5g/L,57.6g/L,54.0g/L,63.9g/L,30.4g/L,35.6g/L,31.8g/L,37.6g/L,辅 助 检 查,在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表
6、的上述图表的综合描述说明入。,血凝分析：活化部分凝血酶原时间47.10秒 D二聚体4.00ug/ml凝血酶原时间14.30秒肌钙蛋白T：0.016ng/ML 。钠尿肽(NT-proBNP)：1319.0pg/ml,正常值：28-44,正常值：0-0.5,正常值：11-14,正常值：0.014,正常值：450,免疫球蛋白：补体C-3：0.65g/L,辅助检查,在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。,胸部肺部高分辨率CT+头颅平扫CT：1、双侧侧脑室前后角旁、辐射冠、半卵圆中心、额叶皮
7、层下区腔隙性脑梗死；2、双侧侧脑室前后角旁脑白质区脱髓鞘，脑萎缩；3、双侧上颌窦炎症；4、两肺肺气肿。右肺中叶、左肺上叶舌段局限性纤维化。5、主动脉、冠状动脉硬化，6、考虑肝左外叶多发囊肿，建议必要时完善相关检查。脾脏内多发钙化灶。腹部B超+泌尿系B超示：1、肝内多发囊肿，2.餐后胆囊，3、脾内多发钙化灶，脾下缘周围中等回声-考虑：副脾，4、左肾囊肿，5、前列腺增生并钙化灶，6、膀胱未充盈。,治 疗,在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。,激素治疗：甲强龙60mg 激素“保驾”治疗
8、：硝苯地平缓释片、碳酸钙VD3、铝镁加混悬液、氯化 钾缓释片促进创面愈合：海特光照射治疗、表皮生长因子凝胶、德湿康抗过敏治疗：复方甘草酸苷注射液、VC+钙剂外用药：康复新液、地奈德乳膏、复方多粘菌素B软膏其他：头孢硫脒、胸腺五肽、小牛血清去蛋白注射液、呋塞米注射液、养血饮口服液、能全力、拜阿司匹林、多巴丝肼片局麻下皮肤活检术,护理饮食,一级护理 低盐低脂饮食 报病重(12.15停）,常见于50岁以上中老年人。常见于有基础疾病、神经系统疾病、肿瘤等患者。以躯干、四肢出现张力性水疱、大疱，疱壁厚、紧张不易破，损害对称发生为特点。尼氏征阴性。紧张透明的水疱常发生于正常或红斑性皮肤上，水疱可随病情发展
9、出现血疱、糜烂、结痂。痂脱落后常有色素沉着，偶见萎缩瘢痕。,BP是一种好发于中老年人的自身免疫性表皮下大疱病。,大疱性类天疱疮,定义,定义,征,定 义,临床表现,尼 氏 征,（1）牵扯破损的水疱壁，尼氏征阳性者可将角质层剥离相当长的一段距离，甚至包括看来是正常的皮肤。,(2)推压两个水疱中间的外观正常的皮肤时，尼氏征阳性者角质层很容易被擦掉，而露出糜烂面。,称棘层细胞松解现象检查法，是皮肤科常用的体格检查方法之一，用于检查水疱和大疱的位置在表皮内还是在表皮下。,(3)推压患者从未发生过皮疹的完全健康的皮肤时，尼氏征阳性者很多部位的角质层也可被剥离。,辅助检查,(4)以手指加压在水疱上，尼氏征阳
10、性者可见到水疱内容物随表皮隆起而向周围扩散。,含义：,寻常型天疱疮与类天疱疮的鉴别,大疱性类天疱疮,寻常型性天疱疮,寻常型天疱疮与类天疱疮的鉴别,好发人群,好发部位,胸腹及四肢近端,头部及躯干部口腔及阴部粘膜,壮年中年人，儿童罕见,水疱特点,疱壁厚、紧张，不易破溃，破溃后糜烂面渗血，易于自愈。,疱壁松驰易破，疱液澄清，难以自愈。,水疱部位,水疱发生于红斑上或正常皮肤上，,水疱发生正常皮肤之上,大疱性类天疱疮,寻常型性天疱疮,寻常型天疱疮与类天疱疮的鉴别,尼 氏 征,大疱位置,皮 下,阳 性,病 程,病 程 长,病 程 长,预 后,预 后 尚 好,病情较重，预后不良,阴 性,皮 内,大疱性类天疱
11、疮,寻常型性天疱疮,你学到了哪些不同呢？,有跌倒的危险 与神经系统病变有关,有感染的危险 与皮疹破溃有关,活动无耐力 与贫血有关,营养失调，低于机体需要量 与机体消耗量过大有关,便秘 与患者活动量少有关知识缺乏 与病人及其家属不了解疾病相关知识有关,护理问题,有跌倒的危险 与神经系统病变有关,护理措施,1、向患者及家属宣教预防跌倒的重要性，取得理解和配合,家属留24小时陪伴。 2、给予预防跌倒坠床宣教，教会患者使用呼叫器、床档，床头灯、卫生间扶 手等。 3、讲解下床“三步曲”指导患者改变体位速度缓慢，防止出现头晕现象。 4、评估患者意识状况，防止发生昏迷跌倒。 5、患者病区内活动应“量力而行”
12、，需有医护人员或家属陪伴左右。,护理评价：2017.12.20患者未发生跌倒,预期目标：患者住院期间不发生跌倒,护理措施,1、单间安置患者，病房内每日通风换气，房间内每日酸化水擦拭消毒。 2、保持床单位清洁干燥、平整。水疱破溃较多时为防止感染使用支被架。 3、患者应穿棉质宽松的衣物，勤更换保持清洁。注意保暖，防止受凉， 上呼吸道感染。 4、患者出现新起的水疱、大疱，应及行疱液抽取术，防止破溃。 5、医护人员及其家属做好手卫生，为患者操作时注意“无菌原则” 6、遵医嘱使用抗生素预防感染。督促患者适当活动防止坠积性肺炎。,有感染的危险 与皮疹破溃有关,护理评价：2017.12.20患者无感染症状,
13、预期目标：患者不发生感染,护理措施,1、评估患者肌力，制定活动安排和目标，与病人及家属一起确定活动方式、 活动量和持续时间，循序渐进增加活动。 2、遵医嘱服用纠正贫血药物，如：养血饮口服液。 3、做好动态评估监测血电解质了解低血钾的原因。遵医嘱补钾治疗， 鼓励患者进食含钾丰富的食物，如香蕉、菠菜、海带等。 4、加强营养，增强患者体质，患者可进食优质蛋白，如牛肉、牛奶、蛋白。 遵医嘱口服营养液。,活动无耐力 与贫血有关,护理评价：2017.12.20患者活动时偶感乏力,预期目标：患者能够改善自身的活动状况，使之达到特定的活动水平,护理措施,1、提供良好的就餐环境，避开患者就餐时间操作治疗，打扫.
14、 2、给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐尽量选择适合患者口味的 食物。 3、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。 4、进餐时不要催促患者，进餐后不要立即平卧，保持坐位或半坐位15-30min。 5、遵医嘱服用营养液，如能全力。 6、监测体重、白蛋白等指标。护理评价：2017.12.20患者营养状况无明显改善,营养失调，低于机体需要量 与机体消耗过大有关,预期目标：患者营养状况有所改善,护理措施,1、培养定时排便的习惯。保证每日进行适当的运动，避免久卧。 2、保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入，多食芹菜，香蕉等。 3、协助病人采取最佳的排便姿势，进行适当的腹部按摩，顺结肠走
15、向 环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。 4、告知患者排便困难时避免过度用力，发生意外。,便 秘 与患者活动量少有关,预期目标：患者一周能自主排便3次,护理措施,5.协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。 指导病人正确使用缓泻剂，但应告之病人长期使用缓泻剂的危害， 会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上 的依赖。 6.必要时遵医嘱灌肠。 护理评价：2017.12.20患者一周排便2次,便 秘 与患者活动量少有关,预期目标：患者一周能自主排便3次,知识缺乏 与病人及其家属不了解疾病相关知识,护理措施,1、向患者及家属讲解疾病的病因、治疗、护理、预后。消除患者及家属的
16、紧 张情绪，增加战胜疾病的信心。 2、给予患者及其家属各种知识宣教，包括：预防跌倒坠床、饮食、心理等。 3、告知日常预防感染的措施，比如：注意手卫生、勤更换衣物等。 4、讲解使用激素的一些注意事项及并发症。 5、告知外用药湿敷及涂抹的正确方法。 6、出院前做好出院指导，按时用药激素不能随意停药，有病情变化及时就诊。,预期目标：使患者及家属了解更多疾病知识,护理评价：2017.12.20患者及家属较入院时已了解更多疾病知识,2,小 结,大疱性类天疱疮是一种自身免疫性疾病。 激素为目前治疗本病的首选药物，应尽量做到早期治疗，足量控制，正确减量，继用最小维持量等。但在使用糖皮质激素治疗的过程中，容易产生多种并发症，尤其是继发感染。因此，加强规范的消毒隔离措施显得尤其重要，它可以降低或避免各种继发性感染，提高治愈率。 同时，该病病程长，易复发，患者甚至产生悲观失望的情绪，因此，加强心理护理和落实健康教育可以帮助患者树立战胜疾病的信心，使其积配极合治疗，大大提高治愈率。,谢谢大家！,
