1、医院感染管理科 2017 年度工作总结2017 年院感科结合我院创建二甲的有利契机，在院领导的大力支持下，通过各职能科室的共同协作、各个科主任护士长以及全院职工的共同努力，感控工作取得了一定的创新与成绩，为了更好地做好医院感染控制工作，总结经验，改正不足，瞻望未来，现将 2017 年医院感染控制工作做如下总结：1、主要工作完成情况1、认真研究学习二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则，做好创甲评审准备及迎检工作，根据细则要求制定工作计划、培训计划、规范医院感染工作流程，整理归纳并新建、修订、补充医院感染预防与控制管理各项规章制度、质量标准涉及内容十大项近 200 小项。根据人员变化及时
2、调整医院感染管理委员会并督促各科室及时补充调整感染管理质控小组成员，进一步完善医院感染管理体系。医院各相关职能部门(医务科、护理部、药剂科、设备科、总务科等)执行医院感染管理工作相关职责，相互协作，做到医院感染管理工作全院重视。3、加强对临床科室医院感染预防控制工作的督导，发现问题及时沟通、及时指导、及时改进，特别是针对我院医务人员对医疗垃圾分类不清、手卫生不规范、消毒隔离制度不严格落实、院内感染不及时上报、无菌操作不到位等现象不停进行督导纠正，彻底清理医院感染预防控制工作的死角，力争做到医院感染管理的全院规范统一，充分建强医院感染管理工作力度。4、根据医院“安全生 产” 和“质量管理”的要求
3、，完善了医院感染的质量控制与考评制度，从管理、培训、消毒隔离、无菌操作、手卫生、医疗废物、职业防护、专科特点等方面入手细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标每月进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作;制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。5、加强医院感染知识培训，本年度共组织全院职工、临床医技人员、工勤人员等各级各类人员对手卫生规范、职业防护、标准预防、医疗废物处置、
4、消毒隔离灭菌等相关知识开展培训 13 场次，培训人员 742 人次，参培率 66%，并在每次培训后通过现场考核、试卷问答、科室督导提问等方式及时对培训效果进行检查，针对知晓率低下情况反复进行培训，以期提高全院职工尤其是医技人员相关知识的知晓率。6、参与新建、改建建筑布局设计。借着“5.11”震后维修加固工程及二甲创建的有利时机，针对医院现有的产房、妇产科门诊、儿科病房、新生儿重症监护室、换药室、成人重症监护室、供应室、医疗废物暂存间等医院一直存在布局流程不合理而又一直未进行改建的科室和二甲创建中必须成立的科室的改扩建工程积极参与并从医院感染管理的角度提出自己的意见建议。7、根据医院感染管理要求
5、，做好病例前瞻性、回顾性和现患率调查：参加 2017 年度喀什地区现患率调查工作，于 5 月 17 日当天对全院现病例进行了全面横断面调查，全院共住院病人 66 人，实际调查 66 人，接受调查率 100%，无院内感染患者，无院感漏报患者，通过调查发现使用抗菌药物 36 例，抗菌药物使用率 54.6%；其中治疗用药 20 例，占55.6%，预 防用药 4 例，占 11.1%。做好病例前瞻性、回顾性调查，抓紧抓好了对临床科室院内感染病例及时上报的督导检查工作，提高医生主动上报的自觉性，本年度共上报院内感染 5 例，4 例发生在内科，1 例发生在妇产科，其中呼吸道感染 4 例（内科），切口感染 1
6、 例（妇产科）。针对发生的院内感染病例进行了详细的调查并结合院感科制定的重点项目感染管理制度及措施与医生协商给出合理的预防控制措施，降低院内感染发病率。本年度无医院感染暴发或疑似医院感染暴发。手术部位感染监测情况：2017 年 1 月 1 日11 月 30 日共监测手术 334 台，其中一类切口 75 台，二类切口 257 台，三类切口 1 台，四类切口 1 台，手术类别中浅层组织手术 34 台，深层组织手术 137 台，器官手术 158 台，腔隙手术 5 台。8、加强医疗废物管理，确保环境安全：2017 年依旧严格按照医疗废物管理条例和卫生行政部门关于医疗废物处置的管理规定，及时调整了医疗废
7、物管理小组成员，不定期前往科室和暂存间对医疗废物规范处置工作检查，发现问题及时全院通报进行整改。于 10 月份配备了院内医疗废物转运专干，做到专人转运专人管理，在转运中要求其与临床医技科室严格交接、双方签字并且按要求进行包装和封口后密闭转运。11 月医院统一购进了锐器盒，正式在全院硬性使用，使医院建院以来一直使用 20ml 注射器纸盒当做锐器盒的历史一去不返；11 月统一更换脚踩式医疗废物盛装桶，结束了医院一直使用大红桶充当医疗废物桶的历史，使医院医疗废物规范处置工作迈上了新的台阶，医疗废物管理工作实行责任追究制，避免了医疗废物流失确保医疗安全。通 过对照评审条款发现医疗废物管理存在漏洞，缺失
8、对胎盘处置的管理，通过交流和观摩制定了胎盘处置登记本，严格了胎盘管理。按标准为工作人员配备了必要的个人防护用品。经过一年的努力目前医院各科室医疗废弃物分类处置，有交接登记记录。医院从 10 月 22 日开始接收县属各乡镇卫生院、个体诊所、药店产生的医疗废物，规范了以上部门的医疗废物处置工作。由于医院原有医疗废物暂存间不符合暂存要求，医院已按标准新建了暂存间，目前处于验收阶段，计划明年正式投入使用。9、加强医院职业暴露管理，院感科从 5 月份起在全院范围内统一了职业防护的相关规定、制度、流程，要求各科室配备职业防护箱，并就此做了专门培训，现场检查和指导职业防护相关工作，提高医务人员的自我防护意识
9、，通过努力，医院职业暴露上报实现零突破，这是医院近年来首例主动上报的医务人员，从而可以看出只要工作做到位，知识培训到位，医务人员的自我防护意识会不断提高。10、手卫生规范管理：手卫生是减少耐药菌传播，降低医院感染的有效措施，院感科一直将手卫生规范管理作为院感控制工作的一项重要内容，2017 年度院感科共组织 6 场次手卫生相关知识专项培训，参加培训人数 350 人次，参培率达到 90%，对 546 人次手卫生依从性和正确洗手方法进行了督查，发现目前我院医务人员手卫生依从率 51%，洗手正确率57%，从 11 月和 12 月的统计中发现手卫生相关知识知晓率60%。手卫 生设施不全，目前院感科已经
10、统计了全院共计 40多处手卫生需要维修、改造，已订购相关产品。三、存在的问题及改进的方式1、科室感染管理监控小组不能充分发挥作用，职责不清，分工不明确，造成科室感染管理工作混乱，档案缺失；需进一步加强多部门的协作，特别是加强医务科、护理部的联合管理，从而加强医院感染的管理。2、对照等级医院评审标准，部分条款尚未开展，还有一些条款未达到要求。对此将进一步研究条款标准，提出可行性建议，对能完成和开展的条款绝不放弃。3、科室持续改进效果不佳，多次反馈同样的问题依旧存在，科主任护士长对院感工作认识不到位，管理不力。通过组织医院感染管理委员会、医院感染监控小组会议强调科主任护士长在管理工作中的重要性及带
11、头性，转变科主任护士长根本态度，强化中层服务和管理理念，提高他们的额管理水平。4、科室不重视知识的累积和培训工作，造成培训率不达标，培训效果差，跟踪督导和现场培训显示医务人员学习能力和接受能力较低，造成创甲条款中涉及知晓率时条款无法达标。需转变科主任护士长的理念，加强对科室负责人的培训，通过不定期督导和现场培训，反复培训的方式提高知识的掌握能力，从而使知晓率达标。5、由于医院现有条件造成部分科室流程、布局依然无法达到要求，缺少必要的通道或是设置。将与总务科和设备科积极沟通，协调解决。6、院内感染病例主动上报较去年有所增加，医务人员主动上报意识增强，但在上报时存在报告卡填写错项、病程记录描述不清
12、、首页缺少诊断等错误。医院感染管理科的监测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。7、通过对手术风险评估表汇总分析发现填写错误、漏项、缺项、签名不符问题严重，虽然就发现问题多次进行现场培训和讲解，此类问题依然存在。针对此项工作将联合医务科共同监管，加强培训，改善现有问题。8、医疗废物规范管理一直进行监管，但也存在很多问题：封口不规范、标签填写错误、漏项、部分科室交接本缺失、医务人员对基本知识未掌握，造成分类错误，处置错误。院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运
13、送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。9、职业防护管理取得了一定成绩，但还存在医务人员对职业暴露后的处置、上报流程不清问题。需通过加强培训和督查，突出科主任、护士长的管理职能，推动此项工作。10、手卫生规范管理取得了一定的成绩，医务人员的手卫生意识有所增强，但依然存在对手卫生基础知识未掌握、不重视手卫生、不配合检查甚至逃避检查的问题，造成创甲工作中涉及手卫生条款无法达标。计划改变手卫生管理方式，通过和科主任、护士长签订目标责任书，落实层层管理，责任到人的方式提高手卫生依从率。11、消毒药械和一次性用品的索证工作未按要求开展，通过统计发现，部分产品缺失“三证” ，同 时医院缺乏多种消毒试剂和设施的测试卡，联系多时仍未购置，在等级医院评审中将会影响条款达标。需进一步加强对消毒药械和一次性使用医疗用品的监督管理，进一步加强对消毒药械和一次性医疗用品及消毒药械的索证把关，采取常规督查和定期抽查，通过从临床各科室采样，到药械科索证，确保产品符合医院感染的要求，达到消毒灭菌效果，并且杜绝重复使用。2017 年医院感染工作有成绩有不足，2018 年院感科将秉承厚德和谐精医院训，借助创甲契机，有序、创新的开展工作，力争使医院感染管理工作迈上新台阶。2017 年 12 月 28 日
