1、通川区人民医院医院感染控制风险评估评估日期: 评估科室; 1、风险 性 评估：风险性评估 准备程度风险发生的可能性 风险发生的严重性评价积分 需要准备 准备完毕总评价积分（评价积分准备积分高 中 低 无 很高 高 中 低 无 高 中 低 高 中 低风 险 事 件3 2 1 04 3 2 1 0 3 2 11 2 3准备积分风险优先级呼吸机相关肺部感染导尿管相关尿路感染类手术切口感染医务人员职业暴露手卫生依从性灭菌器的监测无菌技术操作使用中消毒剂的监测环境卫生学监测（空气、物表、手）使用内外植入材料消毒、灭 菌内窥镜监测消毒隔离的依从性医疗废物管理注：总评价积分24 风险水平评定为高，12总评价
2、积分24 风险水平评定为中，总评价积分12 风险水平评定为低2、降低危险的措施：任 务 目 标 采 取 措 施 负 责 人1、提高手卫生的依从性 55%1、 成立手卫生管理小组，成 员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；2、 宣传手卫生相关知识、制度、措施；3、 重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈；4、 院感科每半年进行手卫生监测并反馈。院感办各科护士长院感质控人员2、抗菌药物使用前标本送检率、30%1、 联合医务科、药剂科，组织学习抗菌药物临床应用实施方案、 合理使用抗菌 药物；2、 进行各类送检标本采集的培训；3、将各科室标本送检率与医疗质 量考核挂钩，每月进行考评。院感办药剂科各科
3、科主任院感质控人员4、提高医疗废物管理的范性 95%1、联合后勤保障科，组织学习医疗废物管理条例、医疗结构医疗废物管理办法；2、进行各类垃圾的分类的培训 ；3、将各科室医疗废物管理与医 疗质量考核挂钩，每月进行考评。院感办后勤保障科各科护士长院感质控人员3、 监测计划 1： (重症医学科，以下简称 ICU）目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告以 ICU 高危人群为目标的监测1、 ICU 血管导管相关感染2、 ICU 呼吸机相关肺部感染3、 ICU 导尿管相关尿路感染1、 导管相关血流感染预防与控制措施2、 医院内肺炎感染预防与控制措施3、 留置导尿管感染预防与控制措施
4、4、 及时 ICU 高危人群目标监测日志。1、与 ICU 医生沟通2、翻阅病例3、现场查看4、实验室报告5、院感系统软件分析院感办专职人员ICU 医生、 护士1、 定期对 ICU 高危人群为目标的监测分析反馈2、 对“三管”感染预防措施督查督查进行月总结、报告3、 对多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈监测计划 2 ：（新生儿科）目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告减少新生儿科医院感染风险，降低医院感染率1、 新生儿科血管导管相关感染2、新生儿科呼吸机相关肺部感染3、新生儿科皮肤感染1、加强医务人员对医院感染相关知 识的学习，提高医务人员对医院感染意识2、在进行各项
5、侵袭性操作时，必须严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护人员手 卫生， 强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机1、高危新生儿目标性监测2、查病历信息3、调查手卫生依从性4、微生物室报告5、与新生儿科医护人员沟通院感办专职人员新生儿科医生、护士1、新生儿目标监测结果分析2、医院感染病例每日查看、每月总结3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈械通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管，缩短导管保留时间，降低医院感染率3、加强新生儿病房环境和物品的 规范化管理4、增强新生儿抗病能力，做好皮肤护理，加强基础护理5、合理使用抗菌药物，减少多重
6、耐药菌的感染6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置监测计划 3 ：（后勤保障科）目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告医疗废物管理符合国家规定1、医疗废物分类规范 2、医疗废物包装、标识正确3、医疗废物交接规范、无遗失。1、加强对医疗废物管理人员相关知 识的培训，提高其重视程度2、提供符合质量要求的医疗废 物包装袋和标签贴3、保证医疗废物暂存点的门禁完好4、做好医疗废物暂存点的清洁 消毒5、院感科、后勤保障科不定期检查。1、医疗废物管理检查资料2、医疗废物交接登记表3、医疗废物与环卫所的转运联单4、医疗废物暂存点清洁消毒登记本院感办专职人员、后勤保障科管
7、理人员1、对医疗废物管理不规范的情况及时反馈给临床科室和后勤保障科2、院感科每月对医疗废物管理进行考核。2015 年医院感染控制风险管理报告1、通过医务部、药剂科、院感科、护理部和临床科室的配合管理，2015 年住院部科室的抗菌药物使用前标本送检率较年有很大提高，使抗菌药物使用前标本送检率的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。2、通过医务部、后勤保障科、院感科、护理部和临床科室的配合管理，2015 年住院部科室的多重耐药菌的院感防控较年有很大提高，使多重耐药菌的院感防控的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。3、通过后勤保障科、院感科和临床科室的配合管理，2015 年全院各科室的医疗废物
8、管理的规范性较年有很大提高，使医疗废物管理的规范性的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。4、经过检查资料分析汇总：呼吸机相关肺部感染、手卫生依从性的优先风险等级仍为高风险，类手术切口感染的优先风险等级由中度变为高度风险等级。通川区人民医院医院感染管理科2015.12医院感染控制风险评估评估日期: 评估科室; 1、风险 性 评估：风险性评估 准备程度风险发生的可能性 风险发生的严重性评价积分 需要准备 准备完毕总评价积分（评价积分准备积分高 中 低 无 很高 高 中 低 无 高 中 低 高 中 低风 险 事 件3 2 1 04 3 2 1 0 3 2 11 2 3准备积分风险优先级血管导管相
9、关感染呼吸机相关肺部感染导尿管相关尿路感染类手术切口感染医务人员职业暴露手卫生依从性多重耐药菌感染抗菌药物使用前标本送检率灭菌器的监测无菌技术操作使用中消毒剂的监测环境卫生学监测（空气、物表、手）使用内外植入材料消毒、灭 菌内窥镜监测消毒隔离的依从性医疗废物管理注：总评价积分24 风险水平评定为高，12总评价积分24 风险水平评定为中，总评价积分12 风险水平评定为低2、降低危险的措施：任 务 目 标 采 取 措 施 负 责 人1、提高手卫生的依从性 70%1、成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感 质控人员组成；2 宣传手卫生相关知识、制度、措施；3、重点科室每月进行手卫生依从性
10、调查并反馈；4、院感科每月进行手卫生监测 并反馈。院感科各科护士长院感质控人员2、降低呼吸机相关肺炎千日感染率 61、联合医务部、护理部、ICU 组织学习呼吸机肺炎预防与控制标准操作规程2、严格掌握气管插管或切开适 应证；3、吸痰时应严格遵循无菌操作原 则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；4、对呼吸机螺纹管和湿化器 进行规范化更换消毒；5、评估是否撤机和拔管，减少插管天数；6、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训；7、对呼吸机肺炎的预防措施进 行调查考核。院感科护理部ICU 院感质控人员3、降低类手术切口感染 0.5%1、联合外科、手麻科组织学习手术部位感染预防与控制标 准操作
11、规程；2、临床科室充分控制糖尿病手 术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖，尽可能缩短术前住院 时间；若无禁忌证， 术前 应使用抗菌皂或皂液洗澡；避免不必要的备皮，确需 备皮应术 前当天备皮，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛；3、有预防用药指征者，严格遵守术前抗菌药物使用规定，严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程和无菌技术原则；术中保持患者正常体温；需引流的切口，首选闭式引流，位置适当确保充分引流。4、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生；换药操作 应严格遵守无菌操作原则；除非必要，尽早拔除引流管；5、督促落实手术部位感染预防与控制 标准操作规程；6、.对类手术切口感染进行追踪分析 ，
12、每月 进行考评。院感科外科主任、护士长手麻科院感质控人员3、监测计划 1： (重症医学科，以下简称 ICU）目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告以 ICU 高危人群为目标的监测，降低呼吸机相关肺部感染率1、ICU 呼吸机相关肺部感染1、定期学习呼吸机肺炎预防与控制 标准操作规程2、严格掌握气管插管或切开适 应证；3、吸痰时应严格遵循无菌操作原 则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；4、对呼吸机螺纹管和湿化器进 行规范化更换消毒；5、评估是否撤机和拔管，减少插管天数；6、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训；7、科室新进医务人员须对呼吸机 肺炎预防措施进行
13、培训考核。1、与 ICU 医生沟通2、翻阅病例、院感培训资料3、现场查看4、实验室报告5、院感系统软件分析院感办专职人员ICU 医生、护士1、定期对 ICU 高危人群为目标的监测分析反馈2、对“三管”感染预防措施督查督查进行月总结、报告3、对多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈监测计划 2 ：（新生儿科）目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告减少新生儿科医院感染风险，降低呼吸机相关肺部感染率1、新生儿科呼吸机相关肺部感染1、加强医务人员对医院感染相关知 识的学习，提高医务人员对医院感染意识；2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，特 别
14、应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤 ，避免重复插管，缩短导管保留时间，降低医院感染率；1、高危新生儿目标性监测2、查病历信息3、调查手卫生依从性4、微生物室报告5、与新生儿科医护人员沟通院感办专职人员新生儿科医生、护士1、新生儿目标监测结果分析2、医院感染病例每日查看、每月总结3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈3、加强新生儿病房环境和物品的 规范化管理；4、增强新生儿抗病能力，加强基础护理；5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染；6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置；7
15、、严格按医院规定进行陪护管理。监测计划 3 ：（外科系各科）目 的 项目 执行措施 资料来源 资料收集者 收集、分析、报告以 I 类手术病例为目标监测，降低 I类手术病例手术部位切口感染率1、I 类手术病例手术部位切口感染。1、学习手术部位感染预防与控制 标准操作规程 ；2、临床科室充分控制糖尿病手 术患者的血糖水平，术前应使用抗菌液清 洁皮肤；术前当天尽量使用不损伤皮肤的方法剪毛或脱毛；3、严格遵守术前抗菌药物使用 规定，严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程和无菌技术原则；术中保持患者正常体温；需引流的切口，首选闭式引流，位置适当确保充分引流。4、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生；换药操作应严格遵守无菌操作原则；除非必要，尽早拔除引流管；5、督促落实手术部位感染预防与控制标准操作规程；6、主管医生需填报 I 类手术切口的手术目标监测表。1、与外科医生手麻科医务人员沟通2、翻阅病例、院感培训资料3、现场查看、抽问4、院感系统软件手术目标监测分析院感办专职人员科管理人员外科系列科室手麻科1、院感科对 I 类手术病例切口愈合情况进行床旁调查，对手术目标监测表进行审核，对手术目标监测信息及时反馈。2、对 I 类手术切口感染率、手术切口分泌物微生物送检结果进行统计分析并反馈给医务部、质控部、临床药学室、临床科室院。
