1、1东城区第二妇幼保健院医院感染管理指南第一部分：医院感染管理组织机构及人员、部门职责1、医院感染管理组织机构2、医院感染管理委员会名单3、医院感染管理委员会职责4、医院感染小组成员职责5、临床医务人员医院感染管理职责6、医务管理部门医院感染管理职责7、护理管理部门医院感染管理职责8、总务后勤部门医院感染管理职责9、药剂科医院感染管理职责10、检验科医院感染管理职责11、医疗废物管理组织及职责12、医院感染管理监控13、医院感染管理反馈第二部分：医院感染管理制度1、医院感染控制制度2、医院感染监测报告制度3、医院感染知识培训制度4、消毒药械的管理制度5、一次性无菌医疗用品管理制度6、采购一次性使
2、用医疗器械（器具） 、消毒药械管理制度7、医院职工预防医院感染的防护制度8、医院感染管理自查制度9、医疗废物管理制度10、医院感染暴发报告管理制度11、布草洗涤工作制度2第三部分：医院重点部门、科室医院感染控制制度1、医院感染管理措施2、门、急诊医院感染控制制度3、肠道门诊消毒隔离制度4、治疗室、注射室消毒隔离制度5、静脉取血室消毒隔离制度6、检验科消毒隔离制度7、手术室消毒隔离制度8、口腔科消毒隔离制度9、中医科消毒隔离制度10、供应室消毒隔离制度11、婴儿游泳室消毒隔离制度12、妇科门诊消毒隔离制度13、医疗废物贮存地消毒隔离制度14、病房消毒隔离制度15、营养部消毒隔离制度16、 血库消
3、毒隔离制度17、婚检门诊消毒隔离制度第四部分：医院感染管理考核标准1、治疗室、注射室医院感染管理考核标准2、手术室医院感染管理考核标准3、供应室医院感染管理考核标准4、口腔科医院感染管理考核标准5、检验科医院感染管理考核标准6、儿科病房医院感染管理考核标准7、妇科病房医院感染管理考核标准8、一次性医疗用品管理考核标准39、抗菌药物应用管理考核标准10、内镜室医院感染管理考核标准内镜室医院感染管理考核标准第五部分：医院感染管理指标1、二级医院感染监测标准2、抗菌药物应用标准3、医疗用品卫生标准4、各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准5、紫外线灯管照射强度标准6、医院感染发病率7、一类切口手
4、术部位感染率8、常规物品消毒灭菌合格率9、医院感染漏报率10、使用中的消毒剂11、医院污水排放的消毒指标第六部分：抗菌药物与医院感染1、抗菌药物应用的管理制度2、合理使用抗菌药物指导原则3、抗菌药物合理应用的判断标准4、预防性使用抗菌药物的原则5、联合使用抗菌药物的原则6、抗菌药物管理原则第七部分：医院感染突发事件应急预案1、突发医院感染防治领导小组组成2、突发医院感染防治领导小组工作职责3、实施医院感染管理和控制措施第八部分：常见医院感染部位预防与控制1、呼吸系统医院感染预防与控制42、胃肠道院感染预防与控制3、泌尿道院感染预防与控制4、手术切口院感染预防与控制第九部分：医院感染传播途径的控
5、制措施1、严格隔离2、接触传播的预防控制3、呼吸道空气、飞沫传播的预防控制4、肠道传播的预防控制5、医源性传播的预防控制第十部分：消毒灭菌效果监测一、消毒药、械的监测1、使用中消毒剂、灭菌剂的监测二、消毒灭菌器械的监测1、压力蒸汽灭菌效果监测2、紫外线消毒效果监测三、消毒灭菌物品监测1、灭菌物品监测2、一次性医疗用品监测3、各种内镜的监测四、医院环境卫生学监测1、空气消毒效果监测2、物体表面消毒效果监测3、医务人员手消毒效果监测5第一部分医院感染管理组织机构及人员、部门职责6医院感染管理委员会名单主 任：刘奕副主任：张亚玲 何艳丽 祁亮委 员：石旭辉 白 杨 张荷义 刘 晖 刘敬萱 金 秋 纪
6、京京 白 烁 康 宁 闫妙娥 王亚文 张义敏临床科室医院感染管理小组名单儿 科：袁湘、白杨妇 科：陈敏、张云中医科：吴超燕口腔科：郭冬梅保健科：张义敏药剂科：康宁检验科：纪京京7医院感染管理组织机构及任务一级医院感染管理委员会全面负责医院感染管理制定计划完善制度措施监督消毒隔离制度落实指导消毒灭菌质量监测监督抗菌药物使用管理协调控制微生物学监测收集分析反馈监测资料实施专业教育专题研究参与消毒药械使用管理医院感染各项登记监测资料收集保管上报执行各种隔离预防措施落实抗菌药物使用规定主管院长二级临床科室医院感染管理小组8医院感染管理委员会职责1、根据卫生部和北京市卫生局有关医院感染管理的法规、标准，
7、拟定全院医院感染控制规划、工作计划。 2、建立健全医院及各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督和评价。3、负责医院感染发病情况的监测：定期对医院环境的卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测。及时汇总、分析监测结果，发现问题及时制定控制措施，并督导实施。4、协调各科室间感染管理各项工作。5、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识培训与考核。6、参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理，重视抗感染药物的合理应用，对抗感染药物的使用提出合理化建议。7、对购入的消毒药械、一次性医疗、卫生用品、进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督检查。8、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方
8、面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 临床科室医院感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室消毒隔离制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理委员会，并积极协助调查。93、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训学习。5、负责本科室医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物处理。6、监督检查本科室人员执行无菌技术、消毒隔离制度，发现问题及时解决。7、督促检查一次性医疗卫生用品，严禁使用过期消毒剂。临床医务人员医院感染管理职责医务人员在医
9、院感染管理中应履行下列职责：1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用的原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，及时送病原学检查，查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理委员会，并协调调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、积极配合科室医院感染管理人员进行各种医院感染的常规监测和调查。7、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。医务科医院感染管理职责1、协助组织全院各科医师、医技科室人员预防、
10、控制医院感染知识的培训。2、监督、检查医师和医技人员在诊疗操作中严格执行无菌技术操作规程。103、加强抗菌药物合理使用的管理，对不合理使用者采取严肃处理。4、监督管理一次性医疗用品的使用，发现问题及时采取干预措施。5、发生医院感染流行或爆发趋势时，协助院方成立指挥组和专家组，统筹协调相关科室、部门开展调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。6、医务科接到首诊医师报告的疫情后，应立即组织专家进行鉴定，确诊后报院领导，并在规定时间内上报卫生行政部门。7、协助、监督检查临床医技科室医院感染管理制度的落实。护理管理部门医院感染管理职责1、负责全院各级各类人员预防、控制医
11、院感染知识培训与考核。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作规程，做好消毒隔离与灭菌工作。3、加强一次性使用医疗用品的管理、消毒药品使用中的管理，严禁重复使用一次性医疗卫生用品和过期消毒药品，发现问题及时与有关部门联系。4、督促指导护理人员严格执行医疗废物管理条例 ，对医疗废物要分类收集。5、制定传染性疾病爆发时所需抢救器械、药品、防护等护理用品计划。6、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。7、负责全院护士医院感染管理制度及消毒隔离制度的落实情况。总务后勤部门医院感染管理职责1、负责医院废疗废物的收集、运送及无害化处理工作，严格执行医疗卫生机构医疗废物管理办法 。2、负责外环境的消毒和传染病发生或流行等大范围的终末消毒工作。
