1、一、院内感染管理小组工作制度一、院内感染管理小组组织形式 为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，建立医院感染管理小组，在副院长领导下开展工作，由护士长、科主任及部份业务骨干组成。 除各科室日常业务工作外，医院感染管理小组定期组织实施并开展检查、督导工作。 小组采取现场自查与他查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。 二、院内感染管理小组主要工作任务： 1草拟、制定、修改控制院内感染规范、院内感染的措施及有关规章制度。 2组织讨论并决定建立感染控制的监测方法。 3研究院内感染现状及存在的主要问题，提出奖惩办法及控制感染改进工作的具体措施。 4负责对控制
2、感染管理人员、医生和护理人员的培训和宣传教育工作。 三、预防院内感染措施： 1各科室加强对院内感染的控制，提高医疗卫生人员的认识，从思想上重视消毒工作，防止院内交叉感染。 2负责对全院的消毒技术指导和监督工作，按时对临床科室进行消毒液及物体表面的监测，对急诊室、抢救室、观察室、手术室、供应室、妇产科、接生室、换药室、治疗室、注射室、无菌间定期进行空气消毒，按规定表格填写并做好记录。 3严格执行各项技术操作规程，各类物品均应按无菌、清洁、污染分类定位放置，无菌物品应有明显标记，并注明消毒日期；供应室每日用指示带对高压灭菌效果进行监测，并做好记录。 4注射必须一人一针一管，用后的注射器及针头在科室
3、内用消毒液浸泡半小时后方可送回供应室处理；凡破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌污染的敷料应当全部烧毁。 5做好终末消毒，凡出院、转院及死亡病人的床旁及区域必须用消毒药液擦洗或喷撒。 6严格执行手术室工作制度和管理制度，树立无菌观念，严格执行无菌操作规程,严格无菌技术，操作细致、轻巧、准确。合理使用抗生素，早期发现及时处理各种并发感染。 7各科室如出现院内感染，应当及时向院内感染管理小组报告；院内感染管理小组对措施的执行情况进行经常检查，发现问题及时研究决。二、医院感染管理科职责一、根据国家和上级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规
4、章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测，发现问题，制订控制措施，并督导实施。四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。五、参与药事管理小组关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。七、开展医院感染的专题研究。八、及时向主管领导和医院感染管理小组上报医院感染控制的动态，并向全
5、院通报。三、院内感染管理制度 一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染管理小组，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。三、医院院内感染管理小组定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，组织进行空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，
6、将院内感染率控制在8%以内。六、经常与市疾控中心保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。四、医院感染知识培训制度目的：规范医院感染培训，通过培训提高各级医务人员医院感染控制水平。内容：一各级人员接受培训学时要求：1、医院感染管理专职人员参加市级卫生
7、部门的有关医院感染的学习班，每年不少于 15 学时。2、医院感染管理小组组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于 6 学时。3、各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于3 学时。4、新上岗人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于 3 学时。二、每年常规培训中的必备内容1、对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准，医院感染监控技术。2、对全院医务人员：相关法律法规与医院感染监控制度、医疗废物管理制度三、培训管理制度1、准时参加培训，不迟到、不早退。2、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须
8、提前向有关科室请假。3、每年组织 1-2 次院感知识考试。4、医院感染管理小组成员每季进行相关知识学习5、对有关法律、法规、规章、制度定期组织相关人员学习。6、参加市质控中心、疾控中心有关培训。7、科室定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。8、对新上岗人员进行医院感染知识的岗前知识培训。9、上课内容、签到及考卷归档保存。五、医院感染管理人员工作重点医院感染管理人员的工作重点主要有以下几个方面：1、查阅出院病历，对上报的感染病例进行核实，漏报感染病例进行漏报补填，对填报不正确的给予纠正，最后将资料汇总，算出各科室和全院感染率、漏报率及部位感染
9、率，做好报表，并上报，同时下发至科室。2、查阅在院病历，对有易感因素和进行侵入性操作病人做好前瞻性调查，督促做好上报，标本送检和控制工作。3、督促检查全院重点科室和部门的空气培养监测工作落实情况，并收集报表，将结果存档。 4、联系市疾控中心对全院各科室及重点部门进行无菌物品、物体表面、工作人员手、消毒液等的采样培养。结果反馈科室，分析原因。5、对全院各重点科室的紫外线空气消毒记录及紫外线灯管保养情况进行检查，并定期（半年）监测其强度。6、对污水处理工作进行检查。7、对供应室的高压灭菌工作进行检查，做好生物监测。8、对一次性用品进货、使用、用后处理等环节进行抽查。9、每年二次调查全院抗生素使用情
10、况，并进行统计分析。10、对全院各科室，部门的感染管理制度落实情况进行检查。11、收集资料，写出分析，上报下发，对存在问题提出整改意见。六、医院感染管理人员的职责1、根据国家和上级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施监督和评价。2、负责全院各级人员预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。4、对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措
11、施，并组织实施。5、参与药事管理小组关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。6、对消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存、使用及用后处理进行监督。7、及时向主管领导和医院感染管理小组上报医院感染控制的动态，并向全院通报七、院内消毒隔离管理总则一、无菌技术原则1、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地，更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每 4-8 小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明显标
12、志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为 7 天，梅雨季节 5 天，过期或受潮、污染应重新灭菌。4、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等。5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。6、一套无
13、菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。二、一般原则1、严格执行无菌技术原则。2、医务人员应着装整洁、不戴戒子、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲油。3、接触病人前后要洗手，肥皂应采用悬挂式，擦手毛巾每日更换，接触特殊感染或传染病病人后应浸泡消毒双手。4、注射时做到一人一针一带一垫一擦手。5、凡感染病人使用过的物品必须实行双消毒，即消毒清洁灭菌或消毒。6、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌，凡士林，油类和粉剂应采用干热灭菌。7、清洁彻底（去污）是保证消毒或灭菌成功的关键。8、棉布包装材料应洗涤去浆后再使用，反复使用的包装材料和容器，应清洗后才可再次使用。（一）、空气、物体表面、地面的消毒1
14、、空气消毒：方法：紫外线灯、熏蒸。时间：病区治疗室、换药室每日二次，病房每周一次，手术室每次手术后消毒加每晚一次，门诊小科每日一次，每次30min。2、物体表面：包括桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间等物体表面。方法：用清洁的湿抹布，每日 2 次擦拭各种用品的表面。当表面受到病源菌的污染时用含有效氯 500mg/L 消毒液擦拭或用紫外线距污染物 1m 进行照射 30min.。3、地面：采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日 1-2 次，当地面受到病原菌污染时用有效氯 1000mg/L 消毒液拖地。治疗室、换药室、注射室、化验室的各科物表及台面每日用 500mg
15、/L 含氯消毒剂拖地。（二）、常用医疗用品的消毒1、体温计在清洁的基础上，用 0.5%过氧乙酸浸泡 5min 后再放入另一0.5%过氧乙酸浸泡 30min，或用含氯消毒剂浸泡消毒后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。2、湿化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧气面罩在清洁的基础上用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30min 后，清水冲净、沥干、清洁干燥封闭保存备用，一人一用一日一换一消毒。3、注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一换。4、血压计袖带保持清洁，有污染时用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30min 后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用乙醇
16、擦拭消毒。5、压舌板、开口器、窥阴器用后清洁去污、擦干，用压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。6、扎脉带：用后清洁擦干，浸泡在 500mg/L 含氯制剂中 30min ，清洁干燥保存备用。7、治疗盘、离心器每日清洁，有污染时用 500mg/L 含氯制剂擦拭，每周消毒一次。8、泡镊桶、碘酒、酒精小瓶每周更换 2 次，清洗擦干后高压灭菌，干燥保存泡镊桶 4 小时一换。三、卫生洁具的消毒抹布、拖把分别使用，不得混用，拖把明显标记，分区使用，用后浸入500mg/L 含氯消毒剂中 30min，再用清洁水洗净，凉干备用。四、常用物品消毒处理原则1、无菌物品包布必须用双层，一换一清洗。2、无菌包放入专用柜内，一
17、次性无菌物品必须置于清洁容器中，定点定位，按时间先后顺序放置和使用，避免积压失效。3、敷料、棉球储槽每日消毒一次。4、伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。5、湿化瓶每日更换消毒，湿化液每日更换，用无菌蒸馏水。6、负压吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶盖均应用 500mg/L 含氯制剂浸泡消毒 30min 后清洗凉干备用，引流管口按插在消毒瓶内。7、静脉输液导管 24 小时必须更换一次。8、穿刺部位的皮肤消毒用复合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。五、本院消毒液1、复合碘：主要用于注射部位，手术切口，粘膜消毒。2、0.5%过氧乙酸：体温表浸泡。3、75%酒精：浸泡棉球。4、2%碱性
18、戊二醛：内窥镜、泡镊桶、车针消毒。5、含氯制剂：浸泡消毒、拖地、擦物表。八、医院感染病例监测及报告制度一、临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时联系进行病原微生物检测。三、明确诊断后，由经治医生于 24 小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。四、感染管理科于每月到各临床科室收集情况并签收。五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规
19、定进行报告。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理小组，由小组研究、分析，最后认定或否定。八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。 “医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。十、感染管理科必须及时对监测资料进行汇总、上报
20、上级卫生部门医院感染监控办公室，并写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。九、院内感染监测制度 1、对高危区如手术室、口腔科、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每季监测一次。2、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。3、对治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每季监测一次。4、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。5、对医护人员的手沙门氏菌污染状况，每季监测一次。 6、对无菌物品，每半年作一次无菌检验。7、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。 8、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月
21、调查一次。9、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。十、医院感染报告制度临床各科室应如实、及时、准确报告本科室发生医院感染的情况。（一）人员构成各临床科室成立医院感染监控小组，由分管业务的科主任、护士长、一名兼职医师和一名兼职护士组成。（二）判断标准1、无明确潜伏期的感染，规定入院 48 小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2、本次感染直接与上次住院有关。3、在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）。（三）医院感染的报告与控制1、当出现医院感染散发病例时，兼职医师和兼职护士应共同协商填写院感病例登记表，并于次月 8 日前将本月医院感染所有病例报告到院感科。2、当出现医院感染的暴发流行时，科室院感监控小组应及时向院院感科汇报，并在院院感科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。3、当出现重大医院感染或疑难病例时，科室院感监控小组应及时向院院感科汇报，院院感科应于 24 小时内深入病房，与科院感监控小组共同查找原因，采取有效控制措施。
