残疾评定表示范文本.docx

残疾评定表示范文本申请人姓名二寸白色背景证件照性别申请人身份证号申请评定类型残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1、一级2、二级3、三级4、四级1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明2.白内障6.视神经病变10.外伤3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒4.沙眼8.屈光不正12.其他矫正视力：右眼左眼视野：右眼：左眼：2.听力残疾1、一级2、二级3、三级4、四级1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症 14.其他3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒 15.原因不明