残疾人家庭无障碍改造需求评估表.docx

残疾人家庭无障碍改造需求评估表个案编号： 残疾人证号： 姓 名： 年 龄： 残疾程度和类别类 别 多重（ ）、肢体（ ）、视力（ ）、听力（ ）、智力（ ）、精神（ ）、言语（ ）等 级一级（ ）二级（ ）三级（ ）四级（ ）家庭情况低保户（ ）、一户多残（ ）、低收入家庭（ ）、老残同户（ ）家庭无障碍指标A：移动无障碍改造需求度：高 中 低 无需求B：洗漱无障碍改造需求度：高 中 低 无需求C：洗澡无障碍改造需求度：高 中 低 无需求D：入厕无障碍改造需求度：高 中 低 无需求E：就寝无障碍改造需求度：高 中 低