1、疑难病例讨论记录时间：2013.02.02地点：医生办公室参加人员：朱江、王西副主任医师 崔小华主治医师 任芊芊、雷云住院医师 主持人：朱江主任病例报告人：雷云住院医师病例简要：患者罗平，男，58 岁，因反复右侧颈肩臂痛 1 年余入住我科。入院体查：颈肩活动受限，C3/4 棘间、双侧棘旁及右肩部明显压痛，压顶试验阳性。舌淡紫，苔薄黄，脉沉细。颈椎间盘CT 示： C3/4 椎间盘中央型突出；C3-7 椎体骨质增生；颈椎后纵韧带骨化。入院时中医诊断：痹症项痹（气血亏虚、气滞血瘀）。西医诊断：颈椎病（混合型）。入院后完善相关检查，血常规、尿常规、心电图、肝功能、肾功能、血糖、血脂、HBsAg、抗-H
2、CV、抗-HIV、抗-TP 无明显异常。胸片提示：双肺纹理增强。治疗上分别予内服中药汤剂以滋补肝肾、通经止痛，配合手指点穴、推拿、针刺等治疗以理筋整脊，舒经通络，治疗一疗程后，症状无明显缓解。 发言人： 崔小华主治医师：患者中老年男性，从事教师工作 30 余年，反复感颈肩部酸软疼痛不适，经推拿、按摩治疗后症状好转，但遇寒及劳累后易再发。体查主要为颈肩活动受限，C3/4 棘间、双侧棘旁及右肩部明显压痛，压顶试验阳性。故中医诊断：痹症项痹（气血亏虚、气滞血瘀）。西医诊断：颈椎病（混合型） 王西副主任医师：回顾患者病史，因其有明确工作劳累史，且经长期保守治疗后症状缓解，故考虑为长期体位性劳损致颈椎间
3、盘突出。从中医角度方面考虑，患者长期被动性体位劳损，伤及气血，使气血瘀阻，经脉凝滞不通，不通则痛，故证型主要考虑为气血亏虚、气滞血瘀，治疗时仍以补气活血、通经止痛为主。朱江主任：综合患者病史、病程、用药情况及目前临床表现，诊断无异议。但根据颈椎病涵盖范畴，颈椎间盘突出造成的临床症状主要是脱出的髓核压迫神经及血管所致，通过治疗可以回复，即是一种可逆性的退变，而椎体的骨质增生及后纵韧带的骨化，已形成生理上的不可逆性退变。现患者临床症状无明显缓解，故并不排除由骨质增生压迫神经、血管所致。中医方面考虑患者之人近老年，机体由盛转衰，肝肾渐虚，气血虚弱，故中医证型还是考虑为气血亏虚、气滞血瘀，治疗上以补气活血、通经止痛为主外，还应兼顾造成颈椎病的其它几个方面的原因，做好完善的健康宣教等防治措施。总结意见：诊断目前考虑：痹症项痹（气血亏虚、气滞血瘀）。西医诊断：颈椎病（混合型）。 处理： 1、以标本兼顾为治疗原则，继续治疗，仍以补气活血、通经止痛为法； 2、嘱患者正确用颈及加强颈椎功能康复锻炼，完善相关健康宣教内容等； 3、在无效的情况下，可考虑于外院行手术治疗。医师：任芊芊
