1、1小区名_ 门牌号_ 姓氏_ _ 问卷编号_ 调查员_市区老年人心理需求调查问卷亲爱的爷爷奶奶：您们好！感谢您能够参加本次调查活动，为此耽误了您的时间深感抱歉！我们是单位的调查员。本次调查是由单位调查活动，目的在于了解当今社区老年人的心理需求状况，以便为社区如何更好地服务老年人的工作提供数据支持及理论参考。您是我们经过严格的科学抽样选中的调查对象。此次调查活动不必填写个人姓名，所有答案不涉及正确、错误之分，请您把您的真实情况和想法告诉我们。调查所涉及到的个人及家庭资料，我们将严格按照国家统计法予以保密，所有个人资料均以统计方式出现。 感谢您的参与！衷心谢谢您的支持与合作！单位2018 年 1
2、月填写说明（本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写）1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答，以免漏答。2、请在符合自己情况的答案号码上“” ，或者在_ 处填上适当的内容。3、若无特别说明，所有选择题均为单选题，请在选定的序号上“” 。4、遇有“不适用”或无法回答的问题，请尽量在该题旁边写明原因。 ”单位地址：联系电话：2关于市区老年人心理需求问卷调查1、您的性别是：男 女2、您的年龄是：_3、您的居住方式: 单身独住 夫妇俩同住 与子女同住 夫妇俩与子女同住4、您的文化程度: 不识字 私塾 小学 初中 中专/高中 大专以上5、您（以前）的职业是: （多选题）农民 企业职工 教职工 医疗
3、系统从业人员 政府机关人员 个体户 军人 无业人员 其他（请注明）_6、您现在主要的收入来源是什么（多选题）？ 退休金 配偶 子女或孙子女 其他亲属 自己劳动或工作 当地政府或社团救助 社会福利 其他（请注明）_7、您觉得自己的经济状况如何？ 够用有余 大致够用 有些困难 十分困难8、您目前生活自理的能力：能自理 需要别人适当帮助 完全需要别人照顾 9、您觉得您的身体健康状况怎么样?非常健康 比较健康 一般健康 不大健康 很不健康10、如果您生病了怎么办？3只要有病就去医院 大病去医院就医，小病去小诊所只是在家吃点药 只能听之任之11、您生病时一般谁陪您去看病？（多选题）老伴 子女 邻居或朋友
4、 亲戚 (老）同事 保姆 社区干部 自己去12、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:非常满意 比较满意 不满意 非常不满意 不知道13、您们家庭成员之间的感情如何?非常和睦，其乐融融 比较和睦 一般 不太好 很不好14、您对社区的环境满意吗？非常满意 比较满意 不大满意 很不满意 不关心15、您知道您所居住的社区有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？（ 多 选 题 ， 请在右边的空格中“”）活 动 场 所 有 没 有 不 知 道参 加 情 况 从 不 参 加 偶 尔 参 加 经 常 参 加 社区老年活动室 老年学会、协会 老干部活动中心 运动健身场地 公园 416、您目前参加的文化娱
5、乐活动方式是：（多 选 题 ， 请 在 右 边 的 空 格 中“ ”）主要活动方式 经常 偶尔 从不1.电脑上网 2.看电视 3.听广播 4.看书看报 5.外出听戏 6.下棋打牌 7.文艺活动 8.栽花种草 9.逛商店 10.外出旅游 11.文学创作 12.书法、绘画、摄影 13.其他 17、您同意社区应该多举办关于老年人的活动？非常同意 比较同意 不同意 非常不同意 不关心18、近年来您是否参与过有关活动？（请在相应栏中“”）活 动 内 容 是 否主动给所在社区提建议 向政府有关方面反映情况 5参加志愿者活动 参加捐赠活动 19、如果您有心事会向谁诉说?（ 多 选 题 ）老伴 子女 老邻居
6、老同事 朋友 亲戚 社区工作者 没有可以诉说的人20、您赞成老年人再婚吗？非常赞成 比较赞成 不大赞成 非常不赞成 不关心21、您希望得到他人的尊重和理解吗？非常希望 比较希望 一般希望 不希望 完全不希望22、您希望对家里的事情有发言权吗？非常希望 比较希望 一般希望 不希望 完全不希望23、您是否有意愿继续参与社会活动？是 否24、您如果遇到困难会找谁帮忙？ (原）单位同事 社区邻居 儿女、孙辈 兄弟姐妹自己解决 其他（请注明） 25、您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗？非常满意 比较满意 一般满意 不太满意 非常不满意26、您对现在生活的总体满意程度： 非常满意 比较满意 一般满意 不太满意 非常不满意 我们的调查结束了，再次谢谢您的支持与参与！
