1、 姓名：+ 床号：+ 住院号： + 1入 院 记 录姓 名：+ 出生地：辽宁省抚顺市性 别：男 职 业：军人年 龄：27岁 入院日期：民 族：汉族 记录日期：婚姻状况： 病史陈述者：患者本人主诉： 左侧阴囊坠胀痛 2 年。现病史：患者于 2 年前无明显诱因下出现左侧阴囊坠胀痛不适，无尿频、尿痛，今到我院就诊，门诊彩超示“左侧精索静脉曲张” ，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。病来患者食欲、睡眠良好，大小便正常，无明显消瘦。既往史：既往健康，否认有肝炎、结核病史，慢性支气管炎病史，药物过敏史，无外伤、手术史。个人史：出生生长于原籍 ，生活条件一般 ，在辽宁省抚顺市当兵，无水疫区居住史，未到过血吸
2、虫流行区，有吸烟、饮酒史。生育史: 27岁结婚，未生育，爱人体检，家庭关系和睦。家族史：否认家族成员中有类似病患者，否认家族中有遗传倾向性疾病、传染病、精神病患者，家族中未发现高血压、肿瘤、结核等疾病。体 格 检 查T: 36.0 P: 76 次/分， R: 16 次/分 BP: 110 / 60 mmHg发育正常 ,营养良好，神智清楚，步入病房，自动体位 ，查体合作 。皮肤微湿，弹性正常，无水肿， 无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣 。全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，眼球运动正常，双侧瞳孔等圆等
3、大，直径3mm，对光反射灵敏，调节反射存在。外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。姓名：+ 床号：+ 住院号： + 2鼻无畸形，通气好，无异常分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软对称，无颈静脉怒张、气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次分，心律整齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未扪及包块。双肾区无叩痛，双侧输尿管移行区无压痛，肛门及外生殖器见专科检查。脊柱、
4、四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：外生殖器发育正常，包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内可触及不规则管状结构的精索静脉团，Valsalva实验阳性。辅助检查：B超检查提示：左侧精索静脉曲张(左侧精索静脉内径0.4cm静脉壁呈迂曲样改变)；血常规： HB：139g/L; WBC：5.8X10 9/L、 N：65%、RBC:4.8X10 12/L、 PLT:128X109/L。空腹血糖 5.18mmol/L。凝血四项未发现异常；心电图未发现异常。初步诊断: 1、左侧精索静脉曲张；2、包皮过长。医师签名：确定诊断：1、左侧精索静脉曲张；2、包皮
5、过长。确诊日期： 2012年 6 月 25 日 医师签名：姓名：+ 床号：+ 住院号： + 32012-6-25 12：40 首次病程记录患者：+，男，27 岁，左侧阴囊坠胀痛 2 年患者于 2 年前无明显诱因下出现左侧阴囊坠胀痛不适，无尿频、尿痛，今到我院就诊，门诊彩超示“左侧精索静脉曲张” ，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。病来患者食欲、睡眠良好，大小便正常，无明显消瘦。T36.0 ，P 76 次/分， R 16 次/分， BP 110 / 60 mmHg发育正常 ,营养良好，神智清楚，步入病房，自动体位 ，查体合作 。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结触及无肿大，头颅及其五官无明显异常，双
6、侧瞳孔等大.等圆，瞳孔对光反射正常。颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次分，心律整齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，腹平软，无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未扪及包块。双肾区无叩痛，双侧输尿管移行区无压痛，肛门及外生殖器见专科情况。脊柱、四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外生殖器发育正常，包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内可触及不规则管状结构的精索静脉团，Valsalva实验阳性。辅助检查：B超检查提示：左侧精索静脉曲张(左侧精索静脉内径0.3cm静
7、脉壁呈迂曲样改变)；血常规： HB：131g/L; WBC：6.1X109/L、 N：68%、RBC:4.6X1012/L、 PLT:128X109/L。血糖 6.8mmol/L。凝血四项未发现异常；心电图未发现异常。初步诊断：1、左侧精索静脉曲张；2、包皮过长。诊断依据：1、主诉：左侧阴囊坠胀痛 2 年。 2、专科检查：外生殖器发育正常，包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内可触及不规则管状结构的精索静脉团，Valsalva实验阳性。3、辅助检查： B超提示：左侧精索静脉曲张（左侧精索静脉0.4cm静脉壁呈迂曲样改变）。左侧睾丸鞘膜积液。鉴别诊断: 1、左侧精索鞘膜积液：肿块位于
8、腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。 姓名：+ 床号：+ 住院号： + 42、左侧精索肿瘤：有左侧睾丸胀痛病史，但该类患者包块质地偏硬，阴囊彩超可鉴别。3、左侧腹股沟斜疝：有阴囊坠胀病史，但此类病包块可还纳腹腔，指压腹股沟浅环，患者咳嗽时有明显的冲击感，指压腹股沟深环时包块不出现。4、左侧交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。诊疗原则：1、完善各项辅助检查；2、行抗炎、对症治疗；3、择期手术治疗。医师签名：2012-6-25 12：5
9、0 术前小结患者+，男，27 岁。患者因“左侧阴囊坠胀痛2年”为主诉就诊，门诊以“左侧精索静脉曲张”为诊断收入院。专科检查：外生殖器发育正常，包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内可触及不规则管状结构的精索静脉团，Valsalva实验阳性。术前诊断：左侧精索静脉曲张。 手术指征：1、27 岁男性，左侧阴囊坠胀痛 2 年。 2、专科情况：外生殖器发育正常，包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊皮肤可见曲张的浅表静脉。左侧阴囊内可触及不规则管状结构的精索静脉团，Valsalva实验阳性，余无明显异常。3、辅助检查：B超检查提示：左侧精索静脉曲张（左侧精索静脉0.4cm静脉壁呈
10、迂曲样改变）。4、患者及家属有手术治疗意愿，无手术禁忌症。手术名称：左侧精索静脉高位结扎术 麻醉方式：双腔阻滞麻醉注意事项：1、完善术前检查，做好术前准备；2、术中仔细操作，仔细处理血管；姓名：+ 床号：+ 住院号： + 53、术后积极预防感染，对症处置。患者+ 男，27 岁，佟恩桥主治医师查看患者后指出：患者症状体征典型，诊断明确，有手术指征，无明显手术禁忌症，准备手术治疗。医师签名： 2012-6-22 15:40 术后首次记录患者+, 男，27 岁，于 2012年 6月 25日 14时 35分步入手术室，在双腔阻滞麻醉下行“左侧精索静脉高位结扎术 ”，麻醉成功后，常规消毒铺无菌单，在左侧
11、腹股沟上方，自内环到外环做长约 4cm的腹股沟切口，切开皮肤及皮下组织后切开腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌及腹横肌，找到精索后，钝性分离精索内的组织，找到精索静脉两条，见精索静脉迂曲扩张，用 7号线双重结扎后切断，查无活动出血，轻点器械，纱布无误，逐层缝合。然后距离冠状沟约 1cm处行包皮环形切除术，术中结扎出血点，缝合包皮外板和内板，伤口用纱布加压包扎。术程顺利，麻醉满意，病人安返病房。术后治疗见医嘱。医师签名： 2012-6-23 8:00 +主治医师查房记录左侧精索静脉高位结扎术术后第一天，患者精神、食欲及睡眠一般，小便正常,大便未解。自诉手术切口处有轻微疼痛。查体：生命体征平稳，切口敷
12、料完好无脱落、少许渗出，手术切口对合良好，无红肿，肠鸣音正常。+主治医师看查看患者后指示：患者目前病情稳定，严密观察患者病情变化。医师签名：2012-6-24 8:00 +主治医师查房记录左侧精索静脉高位结扎术术后第二天，患者一般情况良好，大、小便正常，可下床活动。自诉手术切口处疼痛减轻。查体：生命体征平稳，切口敷料完好无脱落，手术切口对合良好，无红肿及渗液，肠鸣音正常。+主治医师看查看患者后指示：今日伤口换药及对症处理，严密观察患者病情变化。医师签名：2012-6-25 8:00 左侧精索静脉高位结扎术术后第三天，患者一般情况良好，大、小便正常。患者未诉不适。查体：生命体征平稳，手术愈合良好，无红肿及渗液，肠鸣音正常，患者要求今日出院，告知风险后仍坚持，予办理出院手续，签字出院。出院医嘱：1、术后十天拆线；2、院外继续治疗；3、避免剧烈运动，适当休息一月；4、不适随诊。姓名：+ 床号：+ 住院号： + 6医师签名：
