1、附件二水利工程验收与质量评定常用表式（水工建筑工程）（一）验收表式测 量 复 核 记 录QZYS1工 程 名 称 施 工 单 位复 核 部 位 日 期施 测 人 签 字 复 核 人 签 字测量复核情况示意图备 注注：用于记录有关控制坐标及与测量点关系的计算复核及其主要平面位置、设计与实际高程测量成果及其主要断面（基础面应以平面方格高程图标注高程情况，突变点、坑洞 应另作表明）。主体工程基础验收证书QZYS2单位工程名称 部 位纵 横 座 标（桩 号）建 基 面高 程设计：实测：开挖施工情况施工单位： 填写人：工程地质鉴定鉴定单位： 填写人：验收意见 填写人：验收小组成员单 位 签 名验收日期
2、年 月 日注：施工单位自检合格后，由项目法人（监理单位）组织，召集设计、地质等部门代表验收，质监列席参加。隐 蔽 工 程 验 收 合 格 证工程名称： 施工单位： QZYS3 工程部位 起迄桩号 高 程 设计：实测：隐蔽内容 验收日期： 年 月 日施工单位自检情况和意见：自检人：项目法人（监理单位）验收意见：项目法人（监理单位）：检查人：简图说明：施工单位技术负责人： 会签：套井开挖隐蔽工程验收合格证QZYS-4单位工程名称 开孔、终孔日 期施工单位名称 验收日期验收内容 简 图排号孔号孔口高程设计深度实际深度孔 径搭接处厚度孔 斜 度入岩深度岩样描述自检意见（确认入岩深度、孔径及搭接厚度，简
3、述清孔、孔壁夹层及渗漏、塌孔等情况）：自检人： 年 月 日验收意见（对自检的评价，确认造孔满足回填要求）：监理单位：检查人： 年 月 日会签单位 业主单位 设计单位签名高喷灌浆质量验收合格证 QZYS5孔 号：_ _孔 序：_序 设计孔深:：_m 喷顶高程：_m孔 距：_m 成墙面积：_m 2 喷底高程：_m喷射时间：_年_月_日_时_ 分至_日_时_ 分 施工单位：检查项目 单位 标准值 实际施工检查情况 检查项目 单位 标准值 实际施工检查情况1 孔位偏差 cm 压力 MPa2 孔斜率 % 流量 L/min3 终孔孔深 m5 浆 液比重 g/ cm3钻孔参数4 入岩深度 m 压力 MPa1
4、 喷射长度 m6 压缩气 流量 L/min2 提升速度 cm/min 压力 MPa3 转动速度 r/min7 高压水 流量 L/min喷射参数4 旋摆角度 ( )喷射参数8 回浆密度 g/ cm3特殊情况处理施工单位自检意见：自检人： 技术负责人： 日期：项目法人（监理单位）验收意见：项目法人（监理单位）：检查人： 日期：注：每孔验收合格后作为单元工程质量评定依据。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表附录 F QZYS-6注：施工单位自评合格、监理单位抽 检后，由上述 单位组成联合小组 ，共同检查核定其质量等级。单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 自
5、评日期 年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：2、自评质量等级：终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师 （签名）联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级：年 月 日保留意见（签名）备查资料清 单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） （4）影像资料 （5）其他（ ） 单位名称 职务、职称 签名项目法人监理单位设计单位施工单位联合小组成员运行管理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“” ，如有其他资料应在括号内注明资料名称。联合验收单元工程质量等级签证表附录 F
6、QZYS-7注：施工单位自评合格、监理单 位抽检后，由上述 单位组成联合小组，共同检查核定其质量等级。对缺乏现行单元工程评定表、项 目单一、技 术要求明确的，采用本签证表。单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 自评日期 年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：2、自评质量等级：终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师 （签名）联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级：年 月 日保留意见（签名）备查资料清 单（1）原材料报验单 （2）工序验收单 （3）施工记录 （4）养护记录 （5）其他（ ） 单位名称 职务、职称 签名项目法人监理单位设计单位施工单位联合小组成员运行管理注：单元工程联合验收时，设计单位宜派员参加参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“” ，如有其他资料应在括号内注明资料名称。（三）单元工程质量评定表式
