1、一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、 医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。4、 医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、
2、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、 应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医
3、院感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度1. 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2. 医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少 2/3人员参加。 3. 医院感染管理委员主要议定的事项： （1） 根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2） 参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3） 对照医院感染
4、控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4） 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5） 遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。4. 每次会议均有记录，保存 3年。三、医院感染管理控制科工作制度1. 在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。2. 负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。 3. 定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工
5、作进行持续改进。 4. 每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。 5. 每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。6. 经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。7. 发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。 8. 对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。 9. 对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到
6、科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 10. 认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。 11. 做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。 12. 加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。四、医院感染暴发报告制度1、 按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生 3例同种同源或 5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。 2、 医院感染管理科接到报告应于 2小时内报告主管
7、院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。 3、 经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于 12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。 4、 临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。 5、 确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。 7、 调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。 8、 其他医院发生医院感染流
8、行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。五、医院感染监测管理制度1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的 10，漏报率低于 10。 4、 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。 5、 有条件的医院可开展目标性监测。监
9、测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 6、 医院感染现患率调查实查率96，医院感染现患率10；清洁手术切口感染率1.5。7、消毒、灭菌效果监测 必须对消毒、灭菌效果定期进行监测；灭菌效果合格率必须达到 100，不合格物品不得进入临床使用部门；监测方法执行消毒技术规范；进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准。 （1）压力蒸汽灭菌 a、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。 b、化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指
10、示物臵于待灭菌物品旁边进行化学监测。 c、B-D 试验：每日一次。 d、生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。 （2）紫外线 a、日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。 b、强度监测：每半年一次。 c、监测仪器每年校正一次。(3)消毒剂 a、化学指示卡监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。 b、生物监测：消毒剂每季进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。 (4)内窥镜 a、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）每季进行生物学监测，不得检出致病性微生物。
11、 b、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。 (5)、每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。 (6)、污水、污物 a、污水余氯每日 2次监测。 b、每月进行粪大肠杆菌监测。 c、每月进行一次致病菌监测。 8、环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。 附件：
12、重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表 科 室 监测项目或物品 监测频率 I C U 空气（监护室）、物体表面、医务人员手 每月一次 手 术 室 腹腔镜、显微支气管镜、关节镜等镜腔 每月一次（抽查） 空气（2 间）、物体表面、医务人员手 每月一次 产 房 空气（隔离产房、产房）、物体表面、医务人员手 每月一次 消毒供应中心 空气（包装间、无菌间）物体表面（无菌间）、医务人员手 每月一次 压力蒸汽灭菌器的生物监测 每周一次 低温灭菌器生物监测 每日一次 无菌物品抽检 每月一次 NICU 空气（监护室 2间）、物体表面（暖箱内壁）、医务人员手 每月一次 血液净化 空气（透析间）、物体表面、医务人员
13、手 每月一次 透析用水、入口液细菌培养 每月一次 透析用水、透析液内毒素 每季一次 内四（血液病房） 空气（监护室）、物体表面、医务人员手 每月一次 B超介入 空气、物体表面、医务人员手 每月一次 导管室 空气、物体表面、工作人员手 每月一次 产科手术室 空气（2 间）、物体表面、医务人员手每月一次 门诊手术室 空气（手术间）、物体表面、医务人员手 每月一次 外一（烧伤病房） 空气、物体表面、工作人员手 每月一次 新生儿病房 空气、物体表面、工作人员手 每月一次 母婴同室 空气、物体表面、工作人员手 每月一次 内镜 空气（胃镜室、肠镜室）、物体表面、医务人员手 每月一次 胃镜、肠镜等内腔、使用
14、中的灭菌剂 每月一次(抽查)六、医院感染病例监测报告制度1. 医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2. 医院感染病例由临床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。 3. 诊断明确的感染病例，应于 24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。 4. 医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。 5. 确
15、诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。 6. 临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告及处臵管理规范进行上报。七、医院消毒隔离制度1. 医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。2. 正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。 3. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌
16、。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。 4. 抽出的药液放臵不得超过 2小时，开启的无菌溶液须在 2小时内使用，各种溶媒不得超过 24小时，并注明开启时间。 5. 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2次，容器每周灭菌 2次。无菌器械保存液每周更换 1次，容器每周灭菌 1次。臵于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存时间不超过 24小时。 6. 特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU 病房等，每日消毒液擦拭物表与地面 2次，每日空气消毒一次；重点部门医务人员手、物体表面及空气每月一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布
17、、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放臵，定期消毒，不得交叉使用。 7. 病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。 8. 洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。 9.化验报告单应实行近端或远端打印方式。 10. 疑似传染病人应单间隔离，病人的排
18、泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。八、医院感染管理培训制度1. 医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习，每年外出学习一次。 2. 临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每年对其组织 23次业务培训。 3. 医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有： （1） 专家讲课。 （2） 医院感染管理科组织学习班。 （3） 试卷问答。 （4） 科室组织学习和自学相结合。 4. 新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，
19、未经培训不得上岗。 5. 有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。 6. 各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。九、医务人员医院感染防护制度一、根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范（2009 版）及消毒技术规范，要求如下： 1. 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。 2. 锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。 3. 在进行消毒工
20、作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 4. 凡新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者应持化验结果到防保科接种乙肝疫苗。 5. 从事医疗废物收集、运送、储存、处臵等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。 6. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 7. 医务人员对病人
21、的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。 二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则 1、基本防护（一级防护） 适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。 防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。 防护要求：按照标准预防的原则。 2、加强防护（二级防护） 防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。着装要求：在基本防护的基础
22、上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。 3、严密防护（三级防护） 防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。 防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。十、医院感染管理奖惩制度(一) 奖励 科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体规定给予精神及物质奖励。 1. 认真执行医院感染管理工作制
23、度，严格按规范进行操作，科室全年医院感染漏报率10，医院感染病例 24小时之内报医院感染管理科。 2. 科室全年清洁手术切口部位感染率1.5。 3. 科室监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。 4. 积极配合感染科、开创性的开展医院感染工作。 5. 科室医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。（一） 罚则 科室医院感染管理出现下列问题，根据医院相关规定给予经济处罚。 1. 科室医院感染病例未能及时填写卡片并报告医院感染管理科，全年漏报率20。 2. 按卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，使用不合理高于50。 3. 科室医院感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的。 4. 接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。
