医疗文书的书写医疗文书的书写 兰山区人民医院兰山区人民医院 韩韩 蔷蔷病历的定义 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像资料、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。病历与病案侵权责任法对病历的规定共计3条5项内容 -医疗过错举证对病历的要求（58条2,3项）-病历书写与保管（61条1款）-患者的病历和知情权（61条2款）-患者的病历隐私权（62条）2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据医疗中引起医疗纠纷常见原因1、病历涂改、刀刮、粘贴无法鉴定2、医生模仿签名3、病人请假期间仍书写病历4、手术名称左右写错，手术后不做病理5、病历记录不详细，时间观缺陷6、护理记录与医生病程记录内容不一致7、未按时完成病历（空项）8、未取得资质、未注册非法行医9、泄露患者隐私10、告知（输血）、沟通不到位11、病历丢失难举证（单页丢失，重要检查单丢失）12、检验报告结果无分析处理，失去早诊断早治疗的机会13、过度医疗十四项医疗核心制度对病历的规定 1、首诊负责制 2、三级医师查房制 3、疑难病例讨论制度 4、术前病例讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度
