儿科病历书写要求及其规范概 述儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义。而且是临床教学、科研、预防工作必不可少的客观资料。同时也是衡量医疗质量的重要标志并具有法律效力。儿科病历书写是每个儿科医师必须掌握的一项基本技能。内容及要求l门（急）诊病历 首页、病历记录、化验单及医学影像检查资料等门（急）诊病历 初诊病历记录和复诊病历记录急诊留观记录门（急）诊抢救记录l住院病历入院记录再次或多次入院记录24小时内入院记录病程记录 首次病程记录、日常病程记录 上级医师查房记录疑难病例讨论记录交（接）班记录转科记录阶段小结抢救记录有创诊疗操作记录会诊记录出院记录死亡记录死亡讨论记录手术同意书输血治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗同意书病危（重）通知书医嘱 儿科病历的特点入院记录（成人）一般情况（14项）主诉现病史既往史个人史 月经史 婚姻史 家族史体格检查专科情况辅助检查结果入院诊断 医师签名儿科入院记录的特点一般情况 13项 缺婚姻、电子邮件，加联系人（父母姓名）主诉现病史既往史 与现病相同或类似的疾病，急性传染病史；药物及其他过
