2017年护理文件书写规范.doc

1、2017 年护理文件书写规范体温单： 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号） 、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。按照体温单项目分为：眉栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏。 （眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 ）一、眉栏包括病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写二、一般项目栏 包括：日期、住院日数、手术后日数等（一）日期：住院日期

2、首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写 年-月-日如：2011-05-06，以后日期以 07 08 09 记录，翻页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月-日如 06-05，其余只填写日期。 一般项目栏（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术分娩后天数：手术或分娩当天写。自手术次日开始记数，连续写 14 天；若在 14 天内进行第 2 次手术，第二次手术当天写/第一次手术后天数， 次日将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。三、生命体征绘制栏 体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1体温:（1）.4042之间的记录：

3、应当用红色笔在 4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。 死亡时间应当以“ 死亡于 X 时 X 分” 的方式表达。 （2）.体温符号体温用蓝色笔描记 口温 用蓝点表示 肛温 用蓝圈表示 腋温 用蓝叉表示体温描记（3）.每小格为 0.2 ，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单 35 42 之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）.体温不升时，可将“ 不升” 二字写在 35 线以下 （5）.物理降温 30 分钟后测量的体温以红圈“” 表示，划在物理降温前温度 的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 新

4、入院病人每日至少测量体温 3 次，为 10:00、14:00、18:00；病重（病危）每日至少测量 4 次体温，为 06:00、 10：00、14:00 、18:00；手术后病人，每日至少测量 4 次体温，为 06:00、 10：00、14:00 、18:00，连续 3天；体温在 37.5-38.9 之间病人，每日至少测量 4 次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，体温正常后连续测量 3 天。高热病人（39以上）每日至少测量 6 次，为02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、 22:00，体温正常后连续测量 3 天；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化

5、情况记录于护理记录单上。一般病人每日常规测量 2 次体温，为 10:00、14:00；外出拒测应在呼吸粗线上两小格标识。 所有病人应根据病情变化，随时测量。转科病人,接收科室应常规做“ 四查” （、）并记录于体温单上，如果体温单填写“ 转入” 的时间段内有监测数字填写，应将“ 四查” 的数据记录于护理记录。2.脉搏：(1).脉搏符号：以红点 “”表示，每小格为 4 次分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“ ”表示，两次心率之间也用红直线相连。(2).脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“” 。我院规定：1.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。2

6、. 心率180 次分或 20 次分，在脉搏栏 180 次或 20 次位置划红“ ” ，并标识向上或向下的红箭头，长度不超过一小格，并在护理记录单上记录实际次数。3.脉搏 80 次，应标识在 80 次粗线上空格内。3. 呼吸：（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸 2 次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第 1 次呼吸应当记录在上方。 （3）使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸 30 次横线下顶格用黑笔画 。当使用呼吸机辅助呼吸时，在 下方用红笔填写自主呼吸次数。 四、特殊项目栏（呼吸线以下包括 ：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内

7、容。 （1）血压：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 小儿 3 岁及以上应测 P 、R ，7 岁以上应测 P 、R 、BP（特殊情况除外） 。 记录方式：收缩压/ 舒张压（130/80 ） 。 单位：毫米汞柱(mmHg) 。 （2）入量 、出量总出入量：用阿拉伯数字表示，遵医嘱或护理常规记录，总出入量应当记录24 小时出入量，如首次统计不足 24 小时应按实际时数统计，护理记录单上注明统计时数。入量包括输入和饮入，出量包括引流液及尿量等，各项引流液可单独填写,一般病人不记小便次数。出入量应当记录前一日 24 小时的出入总量，用 ml

8、 表示，分别填写于相应栏内。如“3 月 1 日 07：00 时前统计病人出入量后，应记录在 3 月 1 日体温单相应栏内” 。入量：记录频次：应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内，每隔 24 小时填写次。出量：记录频次：应当将前一日 24 小时总出量记录在相应日期栏内，每隔 24 小时填写次。病重、病危或医嘱特别要求记录尿量的患者，应再单独记录尿量。导尿以字母“c” 表示，如为保留导尿需记录尿量时，应画斜线表示（“c”为分母，尿量为分子） 。如：24 小时内保留导尿共 1500ml，则表示为“1500/c”。小便失禁时用“ ” 表示。（3）大便：记录频次：应当将前一日 24 小时大

9、便记录在相应日期栏内，每隔 24 小时填写次。特殊情况：患者无大便-以表示；灌肠后大便以表示，分子记录大便次数，例：1/E -灌肠后排便一次；0/E -灌肠后无排便；1 2/E -灌肠前有一次大便，灌肠后又排便二次；3/2E -灌肠两次后排便三次；/E- 清洁灌肠后大便多次； -大便失禁；表示人工肛门；昏迷且无陪人的患者，首日大便无法评估者在体温单上用表示；若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量，例：大便次数/大便量（g) 。 单位：次日 （4）体重：记录频次 ：新入院（转入）患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 新生儿 隔一日测体重 1 次，或

10、根据医嘱测量体重并记录。 特殊情况 ：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“ 卧床” 。 单位 ：公斤（g ） 。 （5）身高：记录频次 ：新入院患者当日应当测量身高并记录。 单位 ：厘米（cm ） 。 （6）空格栏 ：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 使用 HIS 系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。 （7）特殊说明： 入院应填写血压、体重、身高，平车、轮椅或背入、扶入入院时需在体重、身高栏内根据实际情况填“ 平车” 、 “ 轮椅”“ 背入 ” 、 “ 扶入” ，翻页只需填血压及体重。 皮试结果在体温单相应时间栏内标识。药物过敏阳性不续页。

11、医嘱单及医嘱执行单 1、长期医嘱单：内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和时间, 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名归入病历。 3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重病人需要执行口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并保留安瓶以便再次确认，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。4、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上，阳性划“+”表示（同时在体温单中注明） ，阴性划“ ”表示。皮试起止时间及执

12、行人签名应记录在输液执行单上。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达医嘱时间，应具体到分钟。 执行医嘱中同一时间若有数条医嘱，签名者应在每条医嘱执行后签名、签时间。如特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名。常规输液由办公护士准确执行医嘱（打印或转抄于输液执行单）后，由执行护士按输液执行单进行治疗（配药时用蓝黑或碳素笔打勾） 。输液或加液时用蓝黑或碳素笔准确记录输注时间及执行人。 严格按医嘱组别顺序加液，如需同时建立双通道请作好标记。 执行时间准确，记录及时，页面清洁，字迹工整。 按照医院评审要求，所有药用医嘱由办公护士打印执行单后必须手写签名确认（

13、审核程序） 。医嘱执行单 护理文件书写 输血记录单 存在问题： 无取血者签名，记录有涂改，漏输血起止时间，三次记录中均填有时间，签名不规范。护理记录单：分为入院评估及首次记录、护理监测记录单和护理记录单，根据相应专科的护理特点书写。入院病人应进行护理评估，应用护理记录单的病人，不再使用护理监测记录单，但两种记录应当紧密衔接，避免遗漏或脱节，按各自顺序编码。原则：做你所写的，写你所做的。护理记录“五性 ”要求护理记录的客观性 护理记录的真实性 护理记录的准确性 护理记录的及时性护理记录的完整性（一）入院评估及首次记录 ：是指病人入院后由责任护士或值班护士书写的记录。每个入院病人应进行护理评估，若

14、病重、病危、有护理阳性体征及安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成。评估单项目填写完善、规范。 （二）护理监测记录单 ：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。适用于除抢救、危重、大手术及需严密观察病情外的所有住院病人。 1、项目要填写完整。记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、诊断、监测时限、页码、记录日期、时间、监测项目、备注、护士签名等。2、按医嘱频次监测生命体征，病情变化随时记录于备注栏内，记录时间应当具体到分钟，体现专科特点。3、口腔、尿管、胃管护理应实施后填写，压疮防止在翻身栏填写。4、术后观察、引流管观察、特殊观察、特殊处置等应及时记录，如有特殊记录在备注

15、栏内，根据病人病情决定记录频次。5、使用吸氧、心监等在备注栏内记录，记录吸氧、心监起止时间，在观察栏应有血氧饱和度记录。(三）护理记录单： 是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）病人住院期间护理过程的客观记录。适用范围病重、病危患者。 病情发生变化，需要监护的患者 眉栏部分包括科别、姓名、年龄、性别、床号、 住院病历号、入院日期、诊断。 填写内容意识：根据患者实际意识状态选择 填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、 浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和 度直接将测得数字填写在相应栏内，不需要填写数据单位。 填写内容吸氧：单位为升/ 分（L/min ） ，科根据实际情况在相应栏

16、内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 填写内容入量：包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量：包括尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等 病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施 新入院病人应进行全面评估，除病危、病重需记录外，对有护理阳性体征应有记录, 对有压疮、跌倒危险的患者进行筛查，高危患者应有记录。 护理记录单应根据

17、医嘱、护理常规和病情做好记录。记录时间应当具体到分钟 病情观察记录应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、实施的护理措施和护理效果。 抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 大手术后的病人根据术后情况随时记录。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。 患者的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录。 危重病人临床护理记录单白班交班前小结 12 小时（19 ：00 ）出入量，夜班交班前总结

18、 24 （07 ：00 ）小时出入量，不足 12 小时或 24 小时按实际时间记录。根据 综合医院分级护理指导原则 进行病情观察，病情有变化随时记录。 护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化，施行的护理措施和护理效果。抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。-危重病人及须严密观察病情的病人日间至少 2 小时记录 1 次，夜间至少 4 小时记录 1 次，病情有变化随时记录。-特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单（神内、神外、新生儿

19、） 。 规范记录：1、原则：做你所写的，写你所做的，记录做过的。2、应当根据相应专科的护理特点书写。3、病人出现病情变化随时记录。4、病重病人除医嘱有特别监测要求外，每天至少 应观察记录 4 次，病情变化及时记录。5、死亡病人抢救结束后，应及时完成各项记录， 包括出入量的小结，特别是尿量的统计。危重病人观察记录 T P R BP 、氧饱和度、 出入量、 心电监测等，能用数值表现最好，如小便不要写正常，而是具体的量。不能把监测频率当任务，结果当数值，而是通过监测去认识数值中的意义。意识（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄）如果不能对意识予以准确判断，可以通过临床表现描述，尤其对使用镇静

20、剂、麻醉后病人掌握正常值、异常表现，判断指标如心电监护重要阴性体征记录 正常的生命体征、意识清楚、正常氧饱和度 术后引流管、引流通畅、伤口敷料清洁干燥 心梗病人未诉心前区疼痛不适、大便通畅 消化道出血病人肠鸣正常、未解黑便 哮喘病人未闻及哮鸣音、喘息不明显 自诉无药物过敏史、无输血反应 病情变化拐点记录 下病危的病情变化：如医嘱为病危,予以一级护理。但为什么下病危展现不出来，下一班也不知道该观察及注意什么 特殊检查 有创检查：胸穿、腰穿等一定有相应观察常规，其合法合理性，可操作性及有效执行 危急值：包括电解质，血常规，心电图，影像学等；尤其在夜间，时效性，不论是告知医生，还是遵医嘱执行 外出检

21、查：判断能否外出；不能又需要，需签字带相关急救设施，如氧气等，医护人员陪同护理治疗 特殊药物治疗：如硝普钠、升压药、异丙肾上腺素、利尿剂、强心剂 输液治疗：多通道输液的总和速度，尤其是心衰病人，液体按计划维持或完成的内涵：目前加药的时间准确性 护理治疗 吸氧治疗：记录流量（3L/ 分） ，勿中、高流量吸氧同时记录、氧饱和度、呼吸状态、体位、皮肤色泽等 吸痰治疗：重症病人吸痰前后记录氧饱和状态、痰鸣、皮肤色泽等 管喂治疗：重症病人、吞咽困难（神经系统、上呼吸机病人） 、胃肠功能紊乱，一定要记录有无残留量 护理安全 压疮危险：高危病人的评估结果，与家属 沟通发展方向的可能性，采取的预防及治 疗措施

22、 跌倒危险：评估结果、告知、措施 管道在位：管道在位，引流通畅记录的内涵： 如尿管在位通畅，胃管在位通畅，重要管道最 好记录管道的距离，如气管插管-护理安全 约束带使用：家属知情认可，规范使用，如松紧适宜，肢端循环良好等 药物过敏：过敏史作相应的标识及交接；皮试阳性应做好记录，告知病人及家属。 相关告知： 侵权责任法 规定: 告知是医务人员不可以放弃的义务，必要时需要签 署相关内容，如 PICC 静脉置管。 （四）手术清点记录1.是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械和敷料的记录。应当在手术结束后即时完成。 2.手术清点记录单记录内容：患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用各种器

23、械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 护理文件书写 书写要求：1、在经常巡视病房和了解病情的基础上书写。2、内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出。3、字迹清晰可辨，不得随意涂改。4、交班报告书写应在各班下班前完成（白班、上夜、下夜） 。5、一律使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，书写者签全名。6、准确填写交班日期及本班病人动态。入院、病危、病情变化或特殊情况病人（特殊检查、手术、治疗病人）记录无遗漏，并且各类标识正确、规范。7、续页书写时，应在续页上填写日期，并注明页码。8、书写病人动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：（1）出院、 （2）转出、 （3）死亡、 （4）入院

24、、 （5）转入、 （6）手术、 （7）分娩、（8）病危等。9、若同一病人在本班内有 2 项或 2 项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。五、护理文件书写中存在的问题记录漏项 术后时间漏填写； 对于请假、外出的患者体温单上无注明； 漏测某一时间段的体温、脉搏、呼吸； 按医嘱灌肠后体温单无显示结果、多次灌肠标识不规范等。出入量记录不全、不规范记录有误 入院时间与病历首页入院时间不一致 大便次数记录与护理记录不符, 大便失禁体温单无标识等 涂改记录 虚假的记录 与医生记录不一致 降温后无重测记录 安置起搏器的病人标识不规范 皮试结果无标识 医嘱执行时间不准确 医嘱漏执行，执行不规范医嘱； 盲

25、目执行口头医嘱，补记不及时、不准确； 碍于人情，对有疑问医嘱不提出质询；执行医嘱未查对，错误医嘱不知晓；死亡病人的医嘱停止时间与护士校核时间不一致。医嘱执行签字不规范 代签字现象、签名字迹潦草； 签名或处理时间超前于医嘱开出的时间； 临时医嘱执行后未及时签字； 试验结果标记不及时，抗生素使用未写“续用” 。未按医嘱时间执行，输液滴数与医嘱不符。护理记录缺乏准确性记录时间与记录内容发生时间矛盾, 导致原始记录准确性降低； 记录未使用量化指标, 书写中有漏、错字, 有口语化现象、措词模糊； 病情描述不准确、不完整，不能反映患者真实情况； 前后记录不一致、记录与医师不符； 存在涂改、漏记等现象。 观察记录缺乏及时、连续、动态的记录 记录不及时，没有将随时发现问题给予解决后立即记录； 上一班与下一班的病情、措施不连贯，不能体现护理连续性； 患者发生病情变化有记录,但用药后无效果观察记录。护理记录未体现专科特点 专业术语使用不当，记录内容死板、机械，无实质性内容； 特殊检查、有创操作无记录、重要护理措施无记录。