城市道路（公路）临时占用申请表受理编号： 申请受理时间：申请人名称（盖章）单位地址法定代表人联系电话委托代理人联系电话申请事项基本情况工程内容及详细地点占用期限自 年 月 日起至 年 月 日 止占用区域人行道机动车道非机动车道 广场绿地建成区内公路占用面积长M宽M总面积 M2恢复原状时间年 月 日现场踏勘意见年 月 日主审部门意见年 月 日备注：以上内容申请人应如实填写，由于填写不实而发生的一切后果均由申请人负责。
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