1、表十一 膳食调查记录表（提示：本表包括七个子表格：（1）表 1 每日用餐人数记录表；（2）表 2 每人每日进食量登记表；（3）表 3 每人每日各种食物日进食量及平均数；（4）表 4 每人每日各种营养素摄入量；（5）表 5 伙食分析意见；（6）表 6 营养素平均供给量标准计算表；（7）表 7 一周带量食谱）表十一 膳食调查记录表 1 （每日用餐人数记录表）年 月 日至 年 月 日 第 周餐 次 早 餐 中 餐 午 点年龄组 2- 3- 4- 5- 6- 合计 2- 3- 4- 5- 6- 合计 2- 3- 4- 5- 6- 合计全园人数总计周一月 日周二月 日周三月 日周四月 日人数周五月 日深
2、圳市妇幼保健院制表十一 膳食调查记录表 2 （每人每日进食量登记表）日期 餐别 食物名称 生食重量 熟食重量 生/熟系数 班别 开膳人数 熟食分得 量 剩余量 实际摄入 量 实际生食 量 平均每人每 日生食量生熟系数=生食重量/熟食重量。实际生食量=生熟系数*实际摄入量。平均每人每日生食量=实际生食量/该班开膳人数。深圳市妇幼保健院制表十一 膳食调查记录表 3（每人每日各种食物日进食量及平均数）日进食量种类 品名 第一天 第二天 第三天 第四天 第五天合计（两） 平均数（两）谷物豆制品奶制品肉鱼类蛋类蔬菜水果油类糖类其他年 月 日 深圳市妇幼保健院制 表十一 膳食调查记录表 4 （每人每日各种
3、营养素摄入量）食物种类 品名每日进食物量（两）蛋白质（克） 脂肪（克） 碳水化合物（克）热量（千卡）钙（mg）磷(mg）铁(mg） 维生素 A胡罗卜素（mg）硫胺素（mg）核黄素（mg） 烟酸（mg）抗坏血酸（mg）谷类总计豆类总计奶制类总计鱼肉类总计蔬菜类总计水果类总计其它总计平均每人每日营养摄入总量全日标准供给量在园标准供给量实际摄入量占在园标准供给量（%）评价深圳市妇幼保健院制表十一 膳食调查记录表 5 （伙食分析意见）（一）生热营养素占热能的百分比类别班别总热能（千卡） 蛋白质产热（千卡） % 脂肪产热（千卡） % 糖类产热（千卡） %全园（二）动物蛋白、植物蛋白各占总蛋白百分比植物蛋
4、白（克）类 别班别总蛋白量（克）动物蛋白（克） %谷类 % 豆类 % 蔬菜类 %优质蛋白（克） %全园（三）钙磷比例：钙：磷= ： 。年 月 日 深圳市妇幼保健院制表十一 膳食调查记录表 6 （营养素平均供给量标准计算表）热能（千卡） 蛋白质（克） 视黄醇 核黄素（mg）尼克酸（mg）维生素C（mg） 铁（mg）年龄（岁）人日数差值 共差 差值 共差 差值 共差 差值 共差 差值 共差 差值 共差 差值 共差1 -11- -1 0 -2 0 0 -1 02- 0 0 -1 0 0 0 03- 1.5 0.2 0 0.1 1 1 04- 2.5 0.5 1 0.1 2 2 05- 3.5 1.0 1 0.2 2 3 16- 5.0 1.2 3.5 0.2 3 3 17- 6.0 1.5 3.5 0.3 3 4 1合 计总共差/总人日数计算系数 100 10 100 1 1 5 1差数2岁基数 1200 40 400 0.6 7.0 35 7.0平均供给量标准深圳市妇幼保健院制表十一 膳食调查记录表 7 （壹周带量食谱）星期一（ 月 日）星期一（ 月 日）星期一（ 月 日）星期一（ 月 日）星期一（ 月 日）星期一（ 月 日）日期品种餐次 食谱 一人量食谱 一人量食谱 一人量食谱 一人量食谱 一人量食谱 一人量早餐中餐午点深圳市妇幼保健院制
