护理文件书写规范耳鼻咽喉-头颈外科2013-9-121现状n统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。n护理记录作为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据n与医生的病程记录不同的是：护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据。n在医疗纠纷中，护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任2护理文件的内容n体温单n医嘱单n手术护理记录n首次护理评估单n护理记录 一般患者护理记录 -手术科室护理记录单 危重患者护理记录 -ICU护理记录单3规范书写的重要性n完整、客观的记录，为举证提供了法律文件n规范护理记录是维护护患双方合法权益n为观察病情、实施护理措施做出提示n积累护理科研资料n规范护士行为，提高护理质量，保障护理安全n提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据4书写原则n客观：病人所患疾病真实反映出来的内容n真实：对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实地记录n准确：记录的时间、内容及可靠程度真实无误，尤其病人的主诉n及时：不提前、不拖延、不遗漏，确保时效性n完整：楣栏、页码、各类记录、表格逐项填写，记录连续不留空白，每项记录后签全名5书写要求n使用蓝黑或
