1、安徽省手术部（室）医院感染管理质量控制标准（试行） （100 分）项目 评价标准 分值 检查方法 评分细则 存在问题及 扣分1.医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备；宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库） 、消毒供应中心等部门。3 现场查看 一项不合理扣 1 分。2.手术间数量和类别应当根据医院手术科室的床位数、手术量和手术类别进行设置，满足医院日常手术需要。 31. 现场查看2. 查看资料 一项不合理扣 1 分。一、基本要求（10 分）3.手术部（室）人员配置合理，护士长应当达到与医院级别相应的职称；各级人员应经过岗位培训并参加医院感染相
2、关知识培训，掌握本专科相关知识和技能。4 查看资料 一项不符合要求扣 1 分。1.成立科室医院感染管理质控小组，履行岗位职责，定期开展科内医院感染防控知识、技能培训和质量自查、考核与分析，体现持续质量改进。 41. 现场查看2. 现场考核 一项不符合要求扣 1 分。二、组织制度（10 分）2.根据医院的实际情况制定并落实相关规章制度及操作规程并落实，管理制度至少包括：手术部（室）医院感染预防与控制制度、无菌技术操作规范、手卫生管理制度（包含外科手卫生管理制度），参观与外来人员管理制度、职业安全防护制度、手术部（室）消毒与隔离制度、手术室培训制度、手术室仪器设备管理制度；外来器械管理制度、特殊性
3、感染手术管理制度、手术室日常清洁管理制度、手术室环境消毒效果监测制度、洁净手术室的日常维护管理制度、手术室无菌物品管理制度、一次性无菌物品及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度等。6 1. 查看资料2. 现场考核1.缺一项制度扣 1 分。2.制度不完善、缺乏针对性或更新不及时一项扣 1 分；3.制度未落实一项扣 1 分。1.普通手术室或洁净手术室符合国家手术部建设技术规范要求，布局合理、分区明确、标识清楚、功能用房齐全、洁污分开。3 现场查看 一项不符合要求扣 1 分。三、环境布局 （15 分） 2.设普通手术间、隔离手术间，每手术间设一张手术台。隔离手术间应靠近限制区入口处。负压手术间应设在限
4、制区的一端，自成区域，并设缓冲间。3 现场查看 一项不合理扣 1 分。3.手术间内部设施、温度、湿度、静压差等符合环境卫生学和医院感染管理基本要求。术中保持手术间门关闭。 41. 现场查看2. 查看记录 一项不合理扣 1 分。4.洁净手术间空气净化系统日常管理和维护应由专人负责并有维护记录。净化装置应在有效期内使用，定期更换，污染后及时更换。动态空气消毒机过滤网定期清洗，并有相应记录。5 1. 现场查看2. 查看记录 日常清洁、消毒和维护记录，一项不符合要求扣 1 分。1.进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须到达灭菌水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用。3
5、 现场查看 一项不符合要求扣 1 分。2.接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 2现场查看 一项不符合要求扣 1 分。3.正确执行手术部位皮肤清洁与消毒。 3 现场查看 一项不符合要求扣 1 分。4.手术室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，一次性使用物品应在限制区外去除外层包装，储存在手术部（室）的限制区域。无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等无过期，存放、使用符合要求；可复用诊疗器械必须由 CSSD 集中供应。51. 现场查看2. 查看资料 1.违规重复使用扣 2 分。2.存放不符合要求扣 2 分。5.正确实施空气质量控制、环境和医疗设备的清洁和消
6、毒；每日手术结束后，手术间应严格按要求进行消毒。 31. 现场查看2. 现场考核 一项不符合要求扣 1 分。6.连台手术的房间必须在环境、物表等清洁、消毒处理后才能进行下一个病人的手术；连台手术者必须重新手消毒后，才能开始下一病人手术。特殊性感染手术应安排在隔离手术间进行，呼吸道传染病手术应在负压手术间进行，条件不具备时应安排在当日最后一台，手术间门外挂隔离标识。3 1. 现场查看2. 现场考核 一项不符合要求扣 1 分。7.各区域清用品（拖把、抹布）应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，清洁消毒每个手术间的布巾一室一用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。3 现场查看 一项不符合
7、要求扣 1 分。四、消毒隔离（25 分）8.配备符合要求的手卫生设施，落实手卫生规范，严格执行外科手消毒制度。 3现场查看 一项不符合要求扣 1 分。1.制定医院感染重点环节与高危因素风险计划并实施风险管理。 31. 现场查看2. 现场考核1. 未实施风险管理不得分；2. 1 人回答不出扣 1 分。2.严格限制非手术人员进入手术室。患有急性上呼吸道传染性疾病、皮肤疖肿、皮肤渗出性损伤等处于感染期的医务人员不得进入手术部（室）的限制区。5 1. 现场查看2. 现场考核 不符合要求扣 1 分。3.工作人员进入手术部（室），应更换手术部（室）提供的专用洗手服、专用鞋、帽子、外科口罩等；参与手术人员更
8、衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，帽子口罩佩带符合要求。5 现场查看 着装不规范一人扣 1 分。4.手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。 51. 现场查看2. 查看资料患者皮肤准备、血糖控制水平、使用抗菌药物时间、术中保温措施落实一处不符合扣 1 分。5.手术人员手术时应严格执行无菌技术操作原则，传递无菌器械时应避开术在无菌区内传递，禁止术者自行拿取或从背后传递。5 现场查看 一项不符合要求扣 1 分。6.配备必要的防护用品，如防护眼镜、面罩及全遮盖式手术帽、防水手术衣等。
9、工作人员在手术中应遵循标准预防原则，并落实防护要求。3 现场查看 1. 防护用品配置不全扣 1 分2. 使用不正确扣 1 分7.医务人员应定期体检并进行必要的免疫接种，熟知职业暴露处理流程，发生职业暴露及时报告处理并追踪。 2 现场考核 一项不符合要求扣 1 分。五、重点环节管理（30 分）8.严格按照医疗废物管理条例及有关规定分类、收集和处置医疗废物，并做好交接记录。 21. 现场考核2. 现场查看3. 查看资料一项不符合要求扣 1 分。1.每季度对消毒剂、医务人员手、物体表面进行微生物监测，对监测不合格项及时查找原因直至监测合格并有记录。当怀疑医院感染暴发与环境或医务人员手卫生污染有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。3 查看资料 一项不符合要求扣 1 分。2.普通手术室每季度进行空气消毒效果微生物监测；洁净手术间按照 GB50333-2013 要求开展监测。 3查看资料 一项不符合要求扣 1 分。六、质量监测（10 分）3.洁净手术部投入运行前，按照洁净手术部建筑技术规范GB50333-2013的标准，须经有资质的工程质检部门进行综 4查看资料 一项不符合要求扣 1 分。合性能评定。
