养老机构注销 申请表 申请人 （自然人） 姓名 身份证号 单位 住址 电话 邮编 申请 单位 （法人） 名称 地址 法定代表人姓名 身份证号 法定代表人 住址 电话 邮编 委托 代理人 姓名 身份证号 单位 住址 电话 邮编 拟 名称 设 养 老 机 构 地址 法定代表人姓名 电话 机构负责人姓名 电话 建筑面积 （ M2） 使用面积 （ M2） 建筑形式 （楼房或平房） 设置床位 10（张） 房产权 单位 房产 租赁期限 投资总额（万元） 资产性质 主 要 服 务 项 目 1.个人生活照料服务 3.心理 /精神支持服务 5.环境卫生服务 7.协助医疗护理服务 9.功能训练服务 11.听力语言训练服务 13.智力训练服务 15.居家生活照料服务 17.洗衣服务 19.陪同就医服务 21.通讯服务 23.教育服务 25.委托服务 27.安宁服务 2.护理服务 4.安全保护服务 6.休闲娱乐服务 8.医疗保健服务 10.步态训练服务 12.肢体训练服务 14.技能训练服务 16.膳食服务 18.物业管理维修服务 20.咨询服务 22.送餐服务 24.购物服务 26.交通服务 申请人（法人）签名（盖章）： 年 月 日
