手手术术室室安安全全核核查查制制度度1目录CONTENTSA案例分析B安全核查制度C细节管理201PART ONE案例分析案例分析3100-1=？994 夜班来了一例剖腹探查病人，术中证实为乙状结肠肿瘤，即行乙状结肠癌根治术并常规放置皮管引流。引流放好后医生要求马上连接引流袋。当时护士正在做关腹前清点工作，于是医生直接从器械台上拿走了引流袋连接引流管。护士在关腹后再次清点时，突然想起引流袋的帽子没有取回，急问医生。医生说没看见。手术台上寻找不到，只好重新探查腹腔，结果仍未找到。手术延迟了1个多小时，最后由医生签字关腹。案例案例教训教训1、提醒医生这样做可能会造成清点时出错，直接让他们拿回来，对于引流袋，应由洗手护士亲自递给医生。2、医生直接拿走手术用物，洗手护士没有来得及查看及清点，双方都有责任。5100 1 01 1的错误的错误=100=100 的失败的失败602PART TWO安全核查制度安全核查制度7手术室常见差错手术室常见差错接错病人、摔伤碰伤器械准备不全，用物与手术不符器械性能不佳造成意外手术部位错误、输血、输液错误烫伤或烧伤、体位不当造成损伤病理标本丢失或差错手术器械、纱布
