1、 1 / 12动火安全作业证申请单位 动火所在车间 申请人 车间安全员、技术员 作业证编号 WX-DH-2017-001、GJ-DH-2016-001动火作业级别 特级、一级、二级 动火地点 六车间 6#窑炉焊接预热锅炉动火方式 电焊焊接 动火作业负责人 张 xx动火时间 自 2017年 5月 13日 8时 30分始 至 2017 年 5月 13日 16时 30分止 动火人 动火人 特种作业工种 焊工 特种作业证件号 T+身份证号动火人 特种作业工种 特种作业证件号动火人 特种作业工种 特种作业证件号动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 分析点名称分析数据分析人涉及的其
2、它特殊作业 临时用电、登高作业 安全教育人 车间安全员或主任危害辨识 火灾、触电序号 安全措施 选项 确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块或断开管线（/）。 /3 动火点 10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。 车间技术员或主任4 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 5 动火点周围易燃物已清除。 车
3、间安全员或主任6 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。 /7 距动火点 30m内严禁排放可燃气体，15m 内严禁排放各类可燃液体。 车间当班班长或安全员8 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。 9 高处作业已采取防火花飞溅措施。 10 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m，二者间距不应小于 5m。 11 现场配备消防蒸汽带（ 1）根，灭火器（ 2）台，铁锹（ /）把，石棉布（1）块，其他个体防护设施。 动火作业负责人12其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品、高处焊接时做好防护，使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。编制人
4、：车间安全员或主任 动火作业 负责人监护人：动火点区域人员班长或操作工工种：班长或操作工 生产单位负责人 车间主任相关单位监护人： 工种：申请单位意见同意相关单位意见涉及其他管辖区域，所在区域车间负责人填写“同意”假如没有则填“/”签字：申请单位负责人 2017 年 5 月 13 日 8 时 10 分 签字：其他车间主任或安全员 年 月 日 8时 12 分生产（技术）部门、设备（工程）部门意见同意签字：生产部门负责人或者设备部门负责人 年 月 日 8 时 15 分安全管理部门意见同意签字：安全部门负责人 年 月 日 8 时 17 分企业负责人意见 特殊、一级由企业分管生产（技术）或安全的负责人
5、签发，二级由安全管理部门负责人签发 签字： 年 月 日 8 时 20 分动火前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业签字：当班班长或安全员 年 月 日 时 25 分完工验收 完工时间： 2017年 5 月 13 日 16时 00分申请单位 签字：车间安全员动火单位： 签字：作业人员或监护人动火人：必须持有特种作业证动火分析时间：取样与动火间隔不得超过 30 分钟；如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动火作业期间随时监测。动火作业：直接或间接产生明火的工艺设置以外的禁火区内可能产生火焰或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割） 、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业（山东省 7
6、9 号令）动火时间分为：特殊动火作业：8 小时 一级动火作业：8 小时二级动火作业：3 天动火等级分为（三级）：特殊动火作业：（级别最高）一级动火作业:二级动火作业:遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、详细备注：一般情况下，夜间禁止动火作业，特殊情况下，必须进行动火作业时，由值班领导在确认满足动火条件，安全措施落实到位，在企业负责人意见处进行签字确认，并进行现场监护，序 号 事 故 类 别 名 称1 物 体 打 击2 车 辆 伤 害3 机 械 伤 害4 起 重 伤 害5 触 电6 淹 溺7 灼 烫8 火 灾9 高 处 坠 落10 坍
7、 塌11 冒 顶 片 帮12 透 水13 放 炮14 火 药 爆 炸15 瓦 斯 爆 炸16 锅 炉 爆 炸17 容 器 爆 炸18 其 他 爆 炸19 中 毒 和 窒 息20 其 他 伤 害2 / 12安全交底和风险告知确认卡作业单位 施工单位 车间项目负责人 所在车间安全员或主任作业内容 六车间 6#窑炉焊接预热锅炉作业时间 2017 年 5 月 13 日 8 时 30 分至 5 月 13 日 16 时 30 分作业人员：动火人 1、动火人 2基 本 要 求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险 、防范措施（工 艺、设备 、个体防
8、护等）、应急措施及其他注意事项。作 业人员应按照风险 告知内容，逐条 对接确 认，落 实到位后方可作业。作业许可范围及作业环境：电焊作业，作业时间 8 小时，作 业前现场检测可燃气体浓度 0.0%，氧含量20.7%，符合动火要求作业风险：触电、火灾防范措施（工艺、设备、个体防护等）：电焊机应搁置平整、坚固。作 业区域不得有易燃易爆品，现场配备灭火器，专人看护，焊接作业时佩戴护面罩、 劳保鞋等个人防护用品。应急措施：发生触电或者灼伤现场人员大声呼叫，并拨打安全环保部门电话8871086、8871961，再迅速查看人员受伤情况，首先确保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者，等待救援。其他注意事项：高处动火作
9、业应使用防火毯，防止焊渣、火花 飞溅。安全交底和风险告知内容企业负责人签字：车间安全员或主任我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。作业单位现场负责人签字：张 XX由作业申请单位填写，由作业所在车间负责人签字。序 号 事 故 类 别 名 称1 物 体 打 击2 车 辆 伤 害3 机 械 伤 害4 起 重 伤 害5 触 电6 淹 溺7 灼 烫8 火 灾9 高 处 坠 落10 坍 塌11 冒 顶 片 帮12 透 水13 放 炮14 火 药 爆 炸15 瓦 斯 爆 炸16 锅 炉 爆 炸17 容 器 爆 炸18 其 他 爆 炸19 中 毒 和 窒 息20 其 他
10、伤 害3 / 12时 间：2017 年 5 月 13 日天燃气：爆炸极限(%v/v)5%-16% 、自然温度：482-632 氨水（氨气）：爆炸极限(%v/v)16%-25%醋 酸：爆炸极限 4%-17% 、闪点（ oC）：39 煤油：闪点（ oC）：46受限空间安全作业证受限空间等级分为（两级）：特殊受限空间作业一级受限空间作业部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号受限空间作业：进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池） 、下水道或其他封闭、半
11、封闭场所。 （山东省 79 号令）4 / 12申请单位 受限空间所在车间 申请人车间项目负责人作业级别特殊级、一级作业证编号WX-SX-2016-001或 GJ-SX-2016-001受限空间所在单位 XX车间 受限空间名称 XX车间 1#罐 原有介质名称 料液作业内容 对储罐内衬进行防腐作业时间 自 2016年 3月 20 日 8时 30分始 至 2016 年 3月 20日 16时 30分止 作业单位现场负责人作业单位填写“王xx”监护人员姓名 作业单位填写“张 xx” 工 种 如没有则填“/”作业人员姓名 作业人 1、作业人 2涉及的其它特殊作业 临时用电、动火作业 安全教育人 xxx 分
12、析项目 有毒介质 可燃气体 氧含量 时间 部位 分析人分析分析数据危害辨识 中毒和窒息、触电序号 安全措施 选项 确认人1 对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 车间技术员或安全员6 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 7 检查受限空间进出口
13、通道，无阻碍人员进出的障碍物 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施：消防器材（灭火器 2具）、救生绳（1 根）、救生三脚架（/）、气防装备（/） 作业单位现场负责人11其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空 编制人：车间安全员或主任 作业现场负责人申请单位意见同意设备（工程）部门意见同意签字：申请单位负责人 年 月 日 时 分 签字：设备部门负责人 年 月 日 时 分生产（技术）部门意见同意签字：生产部门负责人
14、年 月 日 时 分安全管理部门意见同意签字：安全负责人 年 月 日 时 分审批人意见 特殊级由企业负责人批准，一级由分管生产（技术）或安全的负责人 签字： 年 月 日 时 分作业前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业签字：当班班长/安全员 年 月 日 时 分完工验收 完工时间：2016 年 5月 13日 16时 20分 动火所在单位 签字：所在单位负责人 动火单位： 签字：作业负责人受限空间作业：不超过 24 小时动火分析与动火作业时间间隔30min，30min 后，重新分析。一级受限空间作业过程中每 2h 分析一次，特殊受限空间作业随时监测。5 / 12安全交底和风险告知确认卡作业单位
15、 XX 建设有限公司/维修 车间项目负责人 所在车间安全员或主任作业内容 XX 车间 1#罐内衬进行防腐处理作业时间 2016 年 5 月 13 日 8 时 30 分至 5 月 13 日 16 时 30 分作业人员：作业人 1、作业人 2基 本 要 求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险 、防范措施（工 艺、设备 、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作 业人员应按照风险 告知内容，逐条 对接确 认，落 实到位后方可作业。作业许可范围及作业环境：xx 储罐内防腐作业，作业时间 8 小时，作 业前现场检测有毒介质气体和可燃气体浓度为
16、 0.0%，氧含量 20.4%。作业风险：中毒和窒息防范措施（工艺、设备、个体防护等）：对储罐内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品，现场配备灭火器，救援绳，安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。 应急措施：发生中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打急救电话6299226、6299209，救援时，戴好空气呼吸器，迅速将人员转移到空气流通的地方，进行心肺复苏急救。其他注意事项：照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。安全交底和风险告知内容企业负责人签字：车间安全员或主任我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。作业单位现场负责人签字：张 X
17、X由作业申请单位填写，由作业所在车间负责人签字。6 / 12时 间：2016 年 5 月 13 日高处安全作业证申请单位 作业单位 申请人 作业现场负责人 作业证编号作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点 B1 罐区管道架作业内容 拆除废弃管线作业高度 10m 作业类别 二级登高作业作业单位 xx 公司 监护人 xxx作业人 王 XX 涉及的其他特殊作业 动火作业等危害辨识 高处坠落、灼烫序号 安全措施 确认人1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴合格的安全帽4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5 作业人员携带有工具袋及安全绳6
18、作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩， B.空气呼吸器7 现场搭设的脚手架、防 护网、 围栏 符合安全规定8 垂直分层作业中间有隔离设施9 梯子、绳 子符合安全 规定10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重 负荷的要求11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12 采光、夜间作业照明符合作 业要求， （需采用并已采用/无需采用）防爆灯13 30m 以上高处作业配备通讯、联络 工具14 其他安全措施： 现场作业人员正确穿戴劳保用品 编制人：车间安全员或主任实施安全教育人 作业现场负责人部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号高处等级分为（四级）：一级高处作业（2m h 5m ） 、
19、二级高处作业（5mh 15m） 、三级高处作业（15m h30m） 、特级高处作业（h30m）在距坠落基准面 2m 及 2m 以上有可能坠落的高处进行的作业。坠落基准面：指坠落处最低点的水平面。不超过 7 天作业现场负责人对安全措施进行确认后签字7 / 12生产单位作业负责人意见 同意 签字：车间主任 年 月 日 时 分作业单位负责人意见 同意 签字：作业单位负责人 年 月 日 时 分审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 同意 签字：设备管理部门 年 月 日 时 分完工验收 合格 签字：车间主任或安全员 年 月 日 时 分吊装安全作业证吊装地点 xx 车间 吊装工具名称 吊车
20、作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号 监护人 xxx吊装指挥及特殊工种作业证号 起吊重物质量（t） 20t（三级吊装）作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止吊装内容 行吊横梁安装危害辨识 物体打击、起重 伤害序号 安全措施 确认人1吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足 40t，但形状复杂、 刚度小、长径比大、精密贵重，作 业条件特殊，已编制吊装作 业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4 已与分厂（车间）负责人取得
21、联系，建立联系信号5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6 夜间作业采用足够的照明7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8 检查起重吊装设备、钢丝绳、 缆风绳 、链条、吊钩等各种机具，保 证安全可靠9 明确分工、坚守岗 位，并按 规定的 联络信号，统一指挥10 将建筑物、构筑物作为锚点，需 经 工程处审查核算并批准11 吊装绳索、缆风绳 、拖拉 绳等避免同 带电线路接触，并保持安全距离12 人员随同吊装重物或吊装机械升降， 应采取可靠的安全措施，并 经过现场 指挥人员批准13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14 悬吊重物下方站人
22、、通行和工作，不准吊装15 超负荷或重物质量不明，不准吊装16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚 固不牢， 绳打结、绳不齐，不准吊装17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18 安全装置失灵，不准吊装19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20 作业过程中应先用低高度、短行程 试吊21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作 业，撤离人 员22 作业完成后现场杂物已清理23 吊装作业人员持有法定的有效的证件24 地下通讯电 （光 ）缆 、局域网 络电 （光 ）缆 、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保 护措施已落实25 起吊物的质量（20）
23、t，经确认，在吊装机械的承重范围26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防 护措施利用各种吊装机具将设备、工件、器具、材料等吊起，使其发生位置变化的作业过程。部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号吊运人员及作业证号，指挥人员及作业证号。不超过当天m40t ，三级吊装40tm 100t ，二级吊装；m100t ，一级吊装。小于 10t 不用办理作业证。作业现场负责人对安全措施进行确认后签字8 / 1227 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28 作业高度和转臂范围内，无架空 线 路29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车
24、排气管已装火星熄灭器31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V 防水型灯；36V、24V、12V 防爆型灯32 作业人员已佩戴防护器具33 其他安全措施： 编制人：车间安全员或主任实施安全教育人 作业现场负责人生产单位安全部门负责人（签字）：xxx 生产单位负责人（签字）：xxx作业单位安全部门负责人（签字）：xxx 作业单位负责人（签字）：xxx审批部门意见 同意签字：设备管理部门 年 月 日 时 分断路安全作业证申请单位 断路所在部门 申请人 所在部门人员 作业证编号作业单位 xx 施工单位涉及相关单位（部门） 写明相关部门断路原因断路时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时
25、 分止断路地段示意图及相关说明：签字： 年 月 日 时 分危害辨识机械伤害序号 安全措施 确认人1 作业前，制定交通 组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上 设置交通警示标志，在作 业区附近 设置路栏、道路作业警示灯、导 向标等交通警示 设施3 夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人 xxx结合现场实际情况制定安全措施在化学品生产单位内交通主、支路与车间引道上进行工程施工、吊装、吊运等各种影响正常交通的作业。部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号由于什么原因进行什么作业，需断路一个作业周期作业现场负责人签字9 / 12申请单位意见 同意 签
26、字：所在部门负责人 年 月 日 时 分作业单位意见 同意 签字：作业单位现场负责人 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字：有关部门负责人 年 月 日 时 分审批部门意见 同意 签字：工程管理部门 年 月 日 时 分完工验收 同意 签字：所在部门负责人或安全员年 月 日 时 分动土安全作业证申请单位 动土所在单位 申请人 项目负责人 作业证编号监护人 xxx作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点 xx 车间作业单位 xx 公司涉及的其他特殊作业 临时用电作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字： 年 月 日 时 分
27、危害辨识 机械伤害、车辆伤害序号 安全措施 确认人1 作业人员作业前已进行了安全教育2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3 地下电力电缆已确认保护措施已落实4 地下通讯电（光）缆，局域网 络电（光） 缆已确认保护措施已落实5 地下供排水、消防管线、工 艺管线 已确认保护措施已落实6 已按作业方案图规划线和立桩7 动土地点有电线、管道等地下 设施，已向作业单位交待并派人监护；作 业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9 已进行放坡处理和固壁支撑10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11 道路施工作业已
28、报：交通、消防、安全监督部门、 应急中心12 备有可燃气体检测仪、有毒介 质检测仪13 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V 防水型灯；B.36V、24V、 12V 防爆型灯14 作业人员已佩戴防护器具15 动土范围内无障碍物，并已在总图 上做标记挖土、打桩、钻探、坑探、地锚入土深度在 0.5m 以上；使用推土机、压路机等施工机械进行填土或平整场地等可能对地下隐蔽设施产生影响的作业。一个作业周期部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号所在单位填写并签字动土作业审批人员10 / 1216 其他安全措施：编制人：实施安全教育人 项目负责人申请单位意见 同意 签字：所在部门负责人 年 月 日
29、 时 分作业单位意见 同意 签字：作业单位现场负责人 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字：有关部门负责人 年 月 日 时 分审批部门意见 同意 签字：工程管理部门 年 月 日 时 分完工验收 同意 签字：所在部门负责人或安全员年 月 日 时 分临时用电安全作业证申请单位 作业单位 申请人 作业人或作业现 场负责人 作业证编号作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点 xx 车间 xx 岗位电源接入点 工作电压 380V用电设备及功率 电焊机+功率大小作业人 王 xx 电工证号 T+身份证号危害辨识 触电序号 安全措施 确认人1
30、安装临时线路人员持有电工作业操作证2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3 临时用电的单项和混用线路采用五线制4 临时用电线路在装置内不低于 2.5m，道路不低于 5m5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志” 和“安全标志”，电缆埋深大于 0.7m7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施8 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具 “一机一闸一保护”9 有点设备、线路容量、负荷符合要求正式运行的电源上所接的非永久性用电部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号不超过 15 天，特殊情况不超过 1 个月作业现场负责人
