1、产科出血及失血性休克抢救,产后出血病例,院外分娩 失血性休克抢救技能剖宫产术后观察不到位病例我院2012.5出血8000ml病例急诊科子宫破裂病例阴道大血肿 病例抢救脐带脱垂时产后出血病例 前置胎盘 教训13.4.12杏坛会诊抢救病例 13.4.24 容奇VIP 剖宫产后出血13.4.25试产失败剖宫产后1h伤口及阴道出血不凝 血尿 抢救 术前尿蛋白6g/L,血压正常,孕妇陈某，28岁，因“停经41周1天，下腹阵痛3小时余”于04月25 日14 时10：00 分入院。 孕1产0，定期产检无特殊。入院体查：体温36.50C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压126/76mmHg，心肺听诊无异常
2、。孕足月腹型，LOA，头先露，已入盆，可扪及规律宫缩25秒/5-6分钟，强度中。胎心音145次/分，律齐。阴查：宫口开2.0cm，S-2。入院后完善相关检查，血常规、肝肾功能、凝血四项未见明显异常。尿常规：尿蛋白 6.0g/l。16：40行阴检：宫口开3+cm，S-3，孕妇及家属要求剖宫产，考虑产程进展慢，可适当放宽手术指征,于今天17：45-18：20在手术室于腰硬联合麻下行子宫下段剖宫产术，术程顺利，术中输液500ml，出血约300ml。尿色清，尿量约100ml。术后予预防感染、加强宫缩、对症治疗。回病区后因继发宫缩乏力，多次按压子宫均有血液及凝血块自阴道流出，腹部伤口可见少量渗血。至19
3、:00产后出血约500ml，补充诊断：产后出血：宫缩乏力。经按摩子宫，予快速补液，“欣母沛针、葡萄糖酸钙针、米索前列醇片、缩宫素针”等促宫缩治疗，无明显好转。19:55后再次按压宫底，有不凝血自阴道流出300ML，予申请输红细胞悬液400ML、血浆400ML，床边查看产妇，诉无头晕、眼花、冷汗等不适，,检查：神清，精神可，血压121/76mmHg、脉搏：92次/分，呼吸20次/分，脸色稍苍白，四肢凉；皮测血氧饱和度100%；神清，心肺听诊无异常；腹软，腹部伤口可见渗血明显，宫底平脐，质中，轮廓清。尿色呈暗红色。急查血常规示：WBC 20.32x109/L，RBC 3.64x1012/L, HG
4、B105g/L，HCT：0.33；Plt:84x109/L。电肾三项：PHOS 1.6mmol/L，UA 636.2umol/L,Mg2+：0.9mmol/L；复查尿常规：尿蛋白 3.0g/l。考虑：1、产后出血：继发宫缩乏力 2、HELLP综合征，予持续按摩子宫，予“欣母沛针250ug、缩宫素针”等促宫缩、输注“浓缩红细胞 200ml、病毒灭活血浆200ml”、补液处理，宫缩未见明显好转。,至20:50产后出血共计约1120ml，请麻醉科医师予深静脉置管，告病重。请示科主任，指示予继续心电监护、吸氧、申请冷沉淀凝血因子12U、冰冻机采血小板1治疗量、纤维蛋白原3.0g、浓缩红细胞600ml、
5、病毒灭活血浆600ml，向产妇家属交待病情，联系肿瘤科及介入室，建议行“子宫动脉栓塞术”止血治疗；孕妇及家属表示理解，同意行介入止血治疗。术后至21:29累计产后出血量约1720ml，产妇神清，血压90/58mmHg、脉搏：124次/分，呼吸20次/分，术后补液2700ML，其中输血量800ML（其中浓缩红细胞400ml、病毒灭活血浆400ml）、总尿量：220ML，已申请冷沉淀凝血因子12U、冰冻机采血小板1治疗量、纤维蛋白原3.0g、浓缩红细胞 600ml、病毒灭活血浆600ml，备好即用。,于21:30送产妇到介入室行双侧子宫动脉栓塞术。已告知病情，密切注意产后出血情况，如病情加重或介入
6、治疗后效果欠佳需行子宫切除可能。,04月25日 23:20 术后病情记录 产妇因“产后大出血”保守治疗效果欠佳，于21：30-23：15急诊在介入手术室行双侧子宫动脉栓塞术。随后分别超选至双侧子宫动脉，采用明胶海绵颗粒进行栓塞，接着再以弹簧钢圈（各两枚）对其栓塞。造影复查显示双侧侧子宫动脉血流停滞。术毕，拔除右股动脉血管鞘，局部压迫10分钟，胶布加压包扎，安返病房。,查：产妇神清，对答切题，血压142/88mmHg、脉搏：135次/分，呼吸20次/分，全身浮肿，心肺听诊未见明显异常；腹软，腹部伤口可见少量渗血，宫底平脐，质中，轮廓清，尿液呈暗红色，按压宫底后共计阴道流血640ML（21：30-
7、23：15），产妇无头晕、眼花、心悸等，双侧足背动脉有搏动，按压宫底未见明显流血。术中急查血常规示：WBC 17.52x109/L，N：82.3%，RBC 2.77x1012/L, HGB 81g/L，HCT：0.26；Plt:66x109/L。电肾八项：NA：134mmol/L；Ca2+：1.96mol/L；CO2：4.0mmol/L，GLU 23.05mmol/L，Crl 158.4umol/L，余无异常。凝血六项：PT20.6s，INR1.82，FIB 1.66g/L，TT25.6s，FDP 2528ug/ml，D-二聚体106.1uq/ml，APTT320s。血气分析示PH 7.208
8、，,BE-20.0mmol/L。继续输冷沉淀及血小板、浓缩红细胞、病毒灭活血浆、静滴碳酸氢钠针、葡萄糖酸钙针，必要时利尿治疗。输血后予复查血常规、电肾八项、凝血六项。监测中心静脉压，控制补液速度，预防心衰。密切注意生命体征、出入量平衡、腹部伤口、阴道出血情况，如出血难于控制不排除行子宫切除可能。,04月26日 21:30 产妇诉胸闷、气促、腹胀，已排大便，精神疲倦。体查：血压 98/59mmHg，脉搏85次/分，呼吸28次/分，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音，心率85次/分，未闻及杂音。急诊床边X光检查：双肺渗出性病灶，心影轻大，腹部肠管积气增多。床边B超：腹腔积液深4.8cm，子宫前方膀胱上
9、方液性暗区7.1x6.5x7.7cm。请心血管内科会诊，考虑心功能不全，建议停用降压药，注意保持重要器官血流灌注，加强利尿、对症处理。予持续低流量吸氧、半坐卧位、减慢输液滴速、静注呋塞米20mg。产妇胸闷缓解，气促减轻，呼吸22次/分。继观。监测生命体征。,04月28日 09:00 二级医师查房记录 术后第三天，产妇无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气促等，有肛门排气，拨尿管后可自解小便。昨24小时总入量 2500ml，总出量 3450ml。体查：体温 36.5，脉搏 90次/分，血压115/70mmHg，皮测血氧饱和度98%。心肺听诊无异常，无乳胀，乳量少，腹软，无压痛，宫底脐下一横
10、指，子宫收缩好，腹部伤口对合良好，表面敷料见少许陈旧性渗血，无红肿，无新鲜渗血、渗液。昨晚复查血常规：WBC 17.1x109/L，NEUT 84.0，HGB 76g/L，PLT 90x109/L。凝血四项：PT 17.9 s，FIB 3.20g/L，APTT 33.8s，FDP163.6uq/ml，D-二聚体56.5uq/ml。肝功能：ALT 964U/L，AST 943U/L，ALB 28.3g/L。24小时尿蛋白1680.0mg。副主任医师查房后示：改予头孢他啶加强抗感染，停告病重，继续予护肝、对症、支持治疗。肝功能异常加重，请感染科会诊，协助诊治。,05月01日 22:55 产妇19：
11、35左右测得体温38.6，无伴寒战，无咽痛、咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气促，无腹痛、腹胀，无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，大小便正常。体查：咽不赤，扁桃体II度大，无充血，无浓性分泌物，肺部听诊右肺背侧呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，乳房略胀，乳量少，肝肾区无扣痛，腹软，右下腹轻压痛（诉腹壁压痛），无反跳痛，宫底脐下2指，子宫收缩好，无压痛，腹部伤口对合良好，表面敷料干洁，无红肿，无新鲜渗血、渗液。恶露少，色暗红，无臭味。右侧股动脉穿刺点可见皮肤青紫，触诊范围约6x4x2.5cm，轻压痛，较前减轻，双下肢无压痛，可及双侧足背动脉搏动。今晨检查结果，CRP 200mg/L,血常规 WBC 20.99
12、xe+9/L，N 82.4%，肝功能 ALT 1239U/L，AST 289U/L，LD 415U/L，TBA 22.5umol/L，肾功能 BUN-2 9.2mmol/L，CO2 15mmol/L，今晚复查结果，CRP 200mg/L,血常规 WBC 18.55xe+9/L，N 83%，胸片提示：“双肺纹理增多稍粗，左下肺见条索状及小片状影，与前片（2013-04-26）比较，双肺渗出灶大部分吸收，考虑左下肺感染，心影增大。”行血清细菌培养、血清降钙素原测定，结果待回报。产褥期发热，检查结果提示感染，产妇无明显不适主诉，目前考虑：肺部感染？已应用广谱抗生素“头孢他定”抗感染治疗，暂继续目前治
13、疗，根据药敏结果调整抗生素使用，予对症支持，必要时专科会诊。肝功能提示转氨酶进一步升高，继续护肝治疗。,05月02日 三级医师查房记录 今晨测产妇体温37.0，诉右下腹牵涉痛，无伴寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气促，无胸痛，无腹胀，无腰酸，无尿频、尿急、尿痛，精神、胃纳欠佳，大小便正常。体查：咽无充血，扁桃体I度大，无脓性分泌物，肺部听诊右肺背侧部呼吸音增粗，双肺未闻及干湿啰音，乳房胀，乳量少，肝肾区无扣痛，腹软，右下腹轻压痛（诉腹壁压痛），无反跳痛，宫底脐下4横指，子宫收缩好，无压痛，腹部伤口对合良好，表面敷料干洁，无红肿，无新鲜渗血、渗液。恶露少，色暗红，无臭味。右侧股动脉穿刺点可见皮
14、肤青紫，大小约6x4x2.5cm，轻压痛，较前减轻，双下肢无压痛，可及双侧足背动脉搏动。主任医师查房后示：继续予头孢他啶加强抗感染，“多烯磷脂酰胆碱、还原性谷胱甘肽钠”护肝、对症、支持治疗。监测生命体征，继续监测患者肝功能及其感染情况。,05月06日 10:20 二级医师查房记录 产妇无诉不适，精神、胃纳好，大小便正常。体查：双肺未闻及干湿啰音，乳房不胀，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，子宫收缩好，无压痛，腹部伤口对合良好，表面敷料干洁，无红肿，无新鲜渗血、渗液。恶露少，色暗红，无臭味。双下肢无压痛，可及双侧足背动脉搏动。复查血常规：WBC 11.06x109/L，NEUT 80.4，HGB 86
15、g/L，PLT 451x109/L。肝功能：ALT 309U/L，AST 87U/L，ALB 33.9g/L。CRP 75.05mg。副主任医师查房后认为，产妇术后恢复可，一般情况好，肝功能好转，可停抗菌素，继续护肝治疗。,05月07日 17:00 产妇诉尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒、发热等，考虑泌尿系感染，予静注左氧氟沙星针抗感染，并予口服碳酸氢钠片碱化尿液对症处理。,05月08日 16:00 产妇尿急、尿痛症状缓解，无诉不适，精神、胃纳好，大小便正常。体查：心肺未及异常，乳房不胀，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，子宫收缩好，无压痛，腹部伤口对合良好。恶露少，色暗红，无臭味。产妇一般情况好，要
16、求出院，予带药出院，嘱1周后复查肝功能，定期复诊，不适时随诊。,出院诊断：1、弥漫性血管内凝血（DIC） 2、产后出血：继发宫缩乏力 3、HELLP综合征 4、失血性休克 5、重度子痫前期 6、孕1产1宫内妊娠41周1天 LOT 剖宫产 7、肺部感染 8、泌尿系感染 9、子宫动脉栓塞术后 10、绒毛膜羊膜炎11、一足月活男婴,一、按摩并压迫子宫止血,按摩子宫排出积血,压迫子宫止血,一、按摩并压迫子宫止血,二、应用宫缩剂,催产素、麦角新碱、前列腺素类药物（米索前列醇、卡前列甲酯，欣母沛，益母草针）+10%葡葡糖酸钙20mL+静滴钠盐（宫缩乏力治疗三步曲）,三、压迫腹主动脉止血,以拳头在宫底上方垂
17、直压向腰椎，腹主动脉受压，降低子宫动脉压致血流减慢，血凝止血；减少对子宫的血液供应，子宫肌肉因缺氧而收缩，出血减少,四、髂内动脉结扎,19世纪开始用于处理盆腔肿瘤的出血，而最近更多的是应用于产科出血20世纪60年代Burchell的试验证实：髂内动脉(脏支)结扎的作用是将盆腔动脉血循环转变为类似静脉的系统，因此可使血液凝结报道的有效率为42%100%。由于样本量少，故很难得有效性髂内动脉结扎需要许多手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化,四、髂内动脉结扎,手术方法途径 由下往上找 沿卵巢动静脉(打开后腹膜5cm左右) 由上往下找 沿腹主动脉分叉处 (或触摸骶骨岬 沿髂耻线外2横指处)单双侧缝合
18、线选择还应辅以其它止血措施,四、髂内动脉结扎,注意 !疗效不肯定 (足以否决该方法)技术难度大 手术本身成功率低于50% (杨慧霞 译 高危妊娠 p1388 )风险高较费时 (尤时双侧结扎时) 熟练者一侧 20 min,四、髂内动脉结扎,距分杈处2.5cm 结扎主干,子宫动脉上行支结扎,部位1）两侧宫旁CS切口下23cm,包括缝合部位的子宫肌层，也可以双重结扎2）如膀胱部位受累，可以在上述结扎后进行子宫A下行支结扎，在以上结扎部位下35cm,五、子宫动脉(上行支)结扎, 在处理绝大多数难治性产后出血时，应将子宫血管结扎作为最早尝试的外科手段之一，因其简单易行 无明显副作用，一般不影响再次妊娠子
19、宫动脉和静脉一同结扎更简洁迅速,五、子宫动脉(上行支)结扎,各种手术止血方法的比较 子宫动脉上行支结扎术对子宫下段或宫颈部位出血止血效果较差，此时可在结扎上行支基础上辅以宫腔内纱布填塞，两者合用，可明显增强止血效果,五、子宫动脉(上行支)结扎,熟练掌握该方法的注意事项部位 当出血来自子宫下段手术切口以上宫腔出血时，可在手术切口平面稍上部位结扎；若同时有子宫切口出血、子宫下段出血或形成膀胱子宫间血肿时，结扎部位宜低于手术切口以下13cm，但一定应在下推的反折腹膜最低点以上结扎，并上拉子宫,五、子宫动脉(上行支)结扎,熟练掌握该方法的注意事项深度 当在子宫下段手术切口平面稍上结扎时，因上行支及其分
20、支主要位于子宫侧壁及肌层外中1/3处，不必穿透蜕膜层；相反若在切口平面以下13cm结扎时，宜穿透蜕膜全层结扎,五、子宫动脉(上行支)结扎,熟练掌握该方法的注意事项宽度 由于子宫动脉上行支伴行静脉孕期增生肥大，管腔扩大较动脉更为突出，周围形成静脉丛似静脉怒张，管壁甚薄，易损伤破裂而出血，因而结扎时宜在子宫下段侧缘最凸处旁开23cm进出针,五、子宫动脉(上行支)结扎,熟练掌握该方法的注意事项单双侧 若切口一侧延深延长，出血来自子宫动脉主要分支时，仅需结扎一侧子宫动脉分支。而其他原因则往往需行双侧结扎,五、子宫动脉(上行支)结扎,熟练掌握该方法的注意事项 同时需注意，若子宫明显右旋或左旋，应尽量扶正
21、子宫位置后再结扎。结扎宜选准部位和深度，一次成功，反复多次缝扎有可能刺破血管，若反折腹膜已缝合再结扎子宫动脉上行支，切记勿损伤膀胱和输尿管,五、子宫动脉(上行支)结扎,五、子宫动脉(上行支)结扎,注意 ! 一旦失败,不能行介入治疗,五、子宫动脉(上行支)结扎,附 五歩盆腔血管止血法1994年由Abdrabbo提出:单侧子宫动脉结扎 双侧子宫动脉结扎 (双侧)子宫动脉下行支结扎 单侧卵巢动脉(骨盆漏斗韧带)结扎 双侧卵巢动脉(骨盆漏斗韧带)结扎 完成前两歩止血成功率80%,全部完成者止血成功率100% 安全有效 ?,六、宫腔纱布填塞法,一古老的方法，国内外文献报道，应用得当，仍然是快速、安全、有
22、效的止血方法剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显 而阴道产者，因操作不便，效果差 ,弃用或无血管介入治疗条件者偶用,六、宫腔纱布填塞法,B,1 纱布：现用绷带宽10cm,长4.6米(或100150cmn)，用碘伏或灭滴灵浸透并拧干，有序填塞，并压紧不留空隙2 剖宫产术中填塞纱条，在缝合子宫切口时要特别小心，避免缝到纱条，引起取出困难3 纱条放置2448小时取出，要注意预防感染,A,六、宫腔纱布填塞法,剖宫产术中 宫腔纱条填塞阴道分娩后 宫腔水囊填塞,七、 BLynch缝合,七、 BLynch缝合,七、 BLynch缝合,七、 BLynch缝合,低位
23、B-Lynch缝合术 上海第一妇婴保健院改良B-Lynch术式将切口下缘缝合点的位置下移12cm，用于前置胎盘者，取得了满意的疗效,八、宫腔水囊填塞,八、宫腔水囊填塞,八、宫腔水囊填塞,阴道分娩：经阴道放置无胎盘残留，无产道裂伤或血管性出血根据超声结果或直接探查评估宫腔容积将Bakri单球囊放入宫腔内，保证球囊完全通过子宫颈管和宫颈内口球囊注水为了维持球囊的稳定，可选择在阴道后穹窿处填置无菌纱布,八、宫腔水囊填塞,剖宫产：通过腹壁和子宫切口放置 无胎盘残留，无产道裂伤或血管性出血根据超声结果或直接探查评估宫腔容积 先放入管道，然后是单球囊助手将管道由宫腔拉出之阴道外保证整个球囊进入宫腔关闭子宫
24、和腹壁的切口（注意关腹时不要刺破球囊）球囊注水阴道后穹窿填置纱布（非必选项）,八、宫腔水囊填塞,注意事项：Bakri球囊内只能注入无菌液体（最常用的是生理盐水），任何气体均是不允许的不要往球囊内注入过多的液体（500ml)冲洗引流管，防止血淋块堵住开口使用球囊必须对病情（出血量，宫缩，生命体征）进行实时的监测，以评估治疗效果无效或病情恶化应及时求助更积极的治疗手段留置时间最长不超过24小时取出球囊后应继续监测病情,九、子宫/髂内动脉栓塞术,1979年第一次应用于产后出血优点:保留再生育功能及子宫的内分泌功能减少产妇由输血所造成的经济负担及不良影响具有微创、迅速、安全、高效和并发症少缺点:手术需
25、耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术，并非所有医疗中心都能施行,十、子宫切除术,文献报道，发生率为713/10,000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高 仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一,十、子宫切除术,保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术 时机 ? 根据所在医院条件、抓住抢救时机 如休克,DIC (术前查凝血功能) 结合血源、出血20003000ml左右,十、子宫切除术,1 提倡次全子宫切 除以缩短手术时间，减少出血量 2 前置胎盘时应行全子宫切除术,十、子宫切除术,与妇科全切不同 (困难) 宫颈穹窿界限触摸不清,易切高或切低(切勿切阴道过多) 阴道残端水肿,易出血,不
26、易缝合 一定要放确实引流,十、子宫切除术,子宫切除后弥漫性渗血怎么办？,控制出血,腹腔填塞法,争取时间使血液动力学稳定使凝血功能正常,血管造影下动脉栓塞,十一、阴道血肿的处理,缝扎出血的血管分层缝合，关闭死腔必要时放置引流管辅以阴道填塞 见 李家福,等.不全缝合致阴道血肿的预防和处理. 中国现代手术学杂志, 2000 ,4 (4),P 300301.,十一、阴道血肿的处理,途径 循腹 循阴道 阴道血肿的处理通常经阴道较容易,若达阔韧带水平,宜剖腹探查术 潘家骧.理论与实践(妇产科分册) .上海:上海科学普及出版社,1994.177182.,十一、阴道血肿的处理,较深的阴道血肿介入治疗是一不错选
27、择,哪种方法好？,现有技巧和技术个体化,不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件,凶险性前置胎盘,血尿 手术死亡 疤痕子宫 完全性前置胎盘 手术 术前准备 前置胎盘 18-23周胎盘覆盖宫颈内口范围超过25mm,40%-100%.期待 36周 34周大出血预测 宫颈管1cm 出血 粘连 植入 胎盘边缘出现无回声区 突发大出血风险增加10倍终止妊娠时机 无症状 植入 36周 完全 37周边缘 38周 部分根据情况,严重胎盘穿透病例 麻醉医生是如此处理的,几周前，产科医生发ema
28、il 给大家，通知说有一位多次剖宫产患者，胎盘穿透子宫，累及盆腔壁，膀胱，此次再次剖宫产加子宫切除，估计有大出血。她已经做好检查，并通知血库。麻醉方面，大家早就心里有数。一大早，麻醉科技术员开始准备。其中准备有我们最近购买的快速加温输血输液器（Belmont Rapid Infuser）。美国产科麻醉要求，和普通手术室是一样的。,即使除颤器电极，也贴上，有备无患,粗大的中心静脉管，动脉测压，心输出量监测，快速输血器，一应俱全,术中启动大量紧急输血方案 血库按既定方案送血液制品，麻醉医生往输血器里倒，输血器按恒定速度输入（最大 750mL/min）。整个手术，光输血器输入就24升，加上10升晶体
29、。红细胞40单位，血浆24单位，4单位血小板，2单位冷凝集，8mg（分次）第七因子。,如此治疗，换来的是：患者血液动力学正常，手术野无渗血，没有少尿，INR 未超过1.1，纤维蛋白原没有低于200。液体，血液加温，加上热风机，患者术毕温度正常，避免“死亡三角”。低温 凝血病 酸中毒,晚上，收到一系列产科医生来的邮件，感谢我们的工作。我的回复：十分荣幸和大家一起工作。产科麻醉，共同努力，加强交流，互相满意，换来的是母婴安全。,6小时的手术，24L出血，子宫底部剖宫产子宫切除穿透胎盘已经从子宫部分剥离，也许还有被胎盘穿透的膀胱壁的修补甚至上泌尿道的问题，实在是个难以想象的“大出血手术”。能有如此出
30、血而病人没有DIC实在彰显了麻醉医师的水准！超级赞！想请教陶老师：此例病例没有采用介入科子宫动脉的超选择栓塞治疗是否由于顾及到被胎盘穿透的膀胱问题？好想知道术中对膀胱做了什么处理？谢谢老师的病例分享！ 介入放射处理，止血不一定有手术完全，或许只适合部分病例。本病例在胎儿取出后，胎盘留在子宫里，发现经阴道出血凶猛，此时最有效的方法就是迅速切除子宫。切除的子宫下段，有膀胱成分，但当时不可能完全分离膀胱，最后泌尿外科来修复膀胱，,交叉配血和电子交叉（Electronic Cross Matching, ECM）。查血型，备血，送血，本来血就来得慢，好不容易到了，还要做交叉。交叉需要45分钟。对于产妇
31、来说，她们没有这45分钟。其实，光凭 ABO 血型兼容表，未经交叉，有 99.8的输血是安全的，如果事先有抗体筛选，此安全性可以提高到 99.95%，交叉配合后安全性提高到 99.95%。紧急情况下，生命垂危之时，你愿意为了那么一丁点安全度，眼看病人去死吗？,基于以上理论，目前美国，英国，还有我们的兄弟香港，已经开展电子交叉 ECM。ECM 的条件是，患者有两次单独的 ABO 鉴定，有抗体筛选（本院产科所有病人都做抗体筛选）。没有非典型抗体者，电脑配血得当，可以直接发血。这样不仅可以节约时间，还可以不用把血制品事先预留，使得血液制品得到更合理的应用。,输血太晚。我们的医生，似乎离不开化验室就无
32、法行医。大出血的病人，出了多少血，需要多少血，我们不知道？早上血，可以早止血。事实证明（或许大家有经历），畏缩不前，不敢输血，导致的是休克和组织损害，一旦 DIC 爆发，此时再给多的血，已经是浪费了。要下手，就要趁早。当然，输血治疗开始前，和进行中，抽血查红细胞，血小板，出凝血时间，纤维蛋白原等，可以帮助了解治疗进度和下一步动作，但输血绝对不应该一味等待化验结果后。,仅靠红细胞，抢救产妇也是不够的。产妇凝血系统，处在一个高凝亢进的活跃状态。凝血因子消耗厉害，同时产妇本身血小板也低，纤溶活跃。所以不要忘记及时给血浆，血小板，冷凝集。我们采用的大量紧急输血方案，就是采取这个原则。抢救早，结果好，浪
33、费反而少。犹犹豫豫，做事倍功半，最后把已经做的一半也浪费了。,国内大量输血,定义：24小时血容量全部置换 或输RBC 超过20u 或3小时 30%-50%血容量。速度150ml/min大量输血 20u O RBC 1200ml AB FFP 2 PLT 再次 12u 800ml 2 (未知血型）6:4:1 或：PT APTT 延长1.5倍 FFP 1u 450ml 全血制备 需解冻纤维蛋白原 小于1g/L 冷沉淀 1u（10-15ml)100FFP 制备 含凝血因子 VIII vWF 纤维蛋白原 2-3u/10Kg体重 维持在1g/L.血小板小于50x109/L 输血小板 2u/10Kg RH
34、D阴性 接受RHD 阳性 血小板 预防注射375uRHIG.,滥用止血药。对于产妇出血，世界上唯一有用止血药，就是血液制品。对于有 DIC 的，因为不知道 DIC 平衡点在哪里，所以不主张用纤溶抑制剂。心脏手术中的“王牌”止血药抑肽酶（Aprotinin），也因导致并发症和死亡而撤市。同理，产妇出血用肝素，也是极端危害的。只有血液制品，能够救产妇。,我在给麻醉医生的讲课中，还提到需要早插管全麻，早放动脉管，注意保温，这点麻醉医生要努力。以上的观点，是和产科和麻醉医生都有关系的。,妊娠子宫压迫静脉，回心血量减少，下肢静脉淤血，血流缓慢易诱发血栓。 胎儿及其附属物因病理情况，坏死退行性变，可产生外
35、源性凝血活素，激活凝血系统。 正常孕妇为适应分娩期出血，凝血因子增加，血凝亢进。,原因,产科特点 易诱发DIC,临 床 表 现,根据发生休克的原因和个人体质的耐受性，失血量及速度而定。,期别 丢失血容 失血 症状体征 血压 CVP 量 （%）（ ml） （mmHg） （cmH2O） 早期 10-15 400-600 心悸头昏 正常 正常轻度 20-25 800-1000 烦躁口渴冷汗 90 6 中度 30-40 1200-1600 淡漠湿冷少尿 80-60 5重度 30-50 1600-2000 模糊昏迷呼困 测不到 0 脉弱无尿,孕期血容量增加45%，可能失血量多而表现不明显，正常血压下降2
36、0-30mmHg,原有高血压下降20%，表示进入休克早期，如抢救得力，可很快恢复正常，如不处理或处理不当给血管收缩药，则病情发展，进入抑制期。休克晚期时，收缩压90mmHg，舒张压40mmHg，MAP65mmHg，尿量3秒。,DIC检测,处 理,统一指挥，迅速组织抢救队伍，开发静脉通道，除去病因。,一般治疗 稳定情绪，减少痛苦和刺激，可肌注杜冷丁50-100mg 或安定10mg。平卧，保暖，给氧，导尿。可了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。快速补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液。,补液原则 先多后少，先快后慢，先盐后糖。判断失血量，决定补液量，原则上补充量相当于丢失量，重度失血性休克，补液量
37、两倍于失血量。,晶体 胶体 血制品,补液成分,首选平衡液 优点：改善微循环，改善高凝状态，增加心搏出量，回心血量，提高血压，增加灌流。休克时大量组织间液进入血管床，可达2L以上，补充晶体液1-2小时后，仅1/3-1/4留在血管床，另2/3-3/4进入组织间。速度 ：15-20分钟内可输1000ml,第一小时内输2000 ml.中心静脉压监测，防止肺水肿 。,林格氏液生理盐水碳酸氢钠：当血压测不到或血压10.7/6.6kPa持续2小时或二氧化碳结合力低于正常，应输注5%SB。每次不超过250ml,小时内可300-600ml,不宜太快，以防呼吸抑制。,补充晶体后再补胶体，低右，代血浆。优点可以增加
38、血浆渗透压，在血液中停留时间长，可以达到扩容的目的，但在复苏初期仅输入胶体并不扩充组织间液，也不补钠，反使血液粘滞，微循环障碍加重，而且休克时毛细血管渗透压增高，使蛋白可从血管中渗出，利少弊多。一般先输入1-2L晶体液后，再输入0.5-1L 胶体液。,休克期输葡萄糖液无益，在缺氧情况下对糖的氧化能力降低，再输入大量葡萄糖使糖氧化不全产生酮体，休克期儿茶酚胺分泌增加，肝糖原分解而产生高血糖。而且糖被利用后仅剩下水而无扩容作用，故葡萄糖适用于血容量已补足，休克后期。,葡萄糖液,可补充丢失的血液，增加红细胞，增加携氧功能，补充血小板和其他凝血因子，补充血浆。昂贵，可感染病毒。最好新鲜全血，库血需复温
39、，30 度，可使室颤，心跳骤停，PH6.8-6.9,抗凝剂枸橼酸盐与钙结合，每输1000ml补钙，注意防止酸中毒，高血钾。输库血超过3000ml注意补充血小板1u/10Kg,冷沉淀1u/10Kg.,输血,收缩压 滴速 90mmHg 500 ml/h 80mmHg 1000 ml/h 3000ml，输血2400ml，方能维持重要脏器功能。+PLT大量输血：大出血：3h内急性失血量达到血容量50%或150ml/min，24h全部血容量。RBC FFP PLT 1:1:1输血。也有观点6：4：1.（12UPLT),出血量：血容量,各种扩容液的比例,血容量是否补足的临床表现,血管收缩药物 仅收缩血管，升高血压，但不改善灌注，而且可使血管进一步收缩，使重要器官灌注降低，利少弊多，慎用。,血管解痉药物 是在充分补容基础上应用，CVP升高到正常范围以上，休克无好转。有交感神经活动亢进表现（如苍白 脉压小 肢冷 毛细血管充盈差）；休克晚期致心衰，心输出量低，外周阻力及CVP增高；有肺高压及左心衰时。 常用药物有：多巴胺，阿托品，东莨菪碱，654-2，硝普钠。,血管活性药物的应用,护心护肾抗菌素激素,其 他,新观点,限制性输液,谢谢！,
