1、1,重症监护,第四军医医大学西京医院SICU张西京,2,教学基本要求,了解ICU的设立、目的、收治范围掌握无创监测的意义及正常值了解有创监测的主要内容掌握基本呼吸生理的正常值了解心功能监测的手段掌握心功能监测的正常值了解营养支持、脏器功能支持了解病情评估的方法,3,刘某某，男性，46岁，车祸后胸痛、呼吸困难，髋部疼痛不能站立8小时。查体意识清楚，呼吸35次/分、脉搏 127次/分、血压91/50mmHg、脉搏血氧饱和度88%,4,病例：多发伤伤员，各科都无收治指征但有生命危险,5,骨盆骨折,6,什么是ICU ?,7,ICU,危重病医学（Critical care medicine）,8,ICU
2、的发展历史ICU最初起源于南丁格尔的集中护理思想 (1854),9,10,11,19世纪现代麻醉学的诞生20世纪初输血技术的普及20世纪后期新技术被广泛应用术后病人处理困难病例也大大增多,12,1970: 29 名医师在 Los Angeles商讨成立 Society of Critical Care Medicine (SCCM) 1986：美国规定麻醉、内科、儿科和外科可以进行重症医学工作从事者的认证1997 ：全美有超过5000个ICU在运作,Max Harry Weil,History,13,科技发展推动了ICU发展跨学科的综合性ICU应运而生ICU的发展代表医学现代化程度ICU危重病
3、医学的诞生,14,危重病医学的基本思想，就是系统的、整体的、均衡的思想，以现代医学基础理论与临床研究的最新进展，结合最新的现代诊断和治疗技术对病人进行实时的监测和动态的、有预见性的、均衡的治疗。,15,ICU是危重病医学实践的场所ICU代表了一个医院对危重病人的最高救治水平,16,ICU应有的作用和功能,1.承担医院各科危重病人的抢救工作；2.作为医院各科开展高风险治疗项目的后盾；3. 弥补各科医疗工作中出现的过失;4.有利于促进各科医疗水平的提高；5. ICU代表医院护理的最高水平。,17,ICU的布局 1 建筑布局 2 面积 3 其他 4 床位设置,18,19,ICU的基本设备ICU应集中
4、先进的医疗设备，包括： 1 监测设备 2 治疗设备 3 其它设备,20,ICU人员配备1、医生 具有丰富的多专科临床工作经验，有扎实的危重病急救知识。2护士 护士是ICU的基本力量。“一个病人始终配备一名护士”，即病人：护士为1:1。,21,3其它人员 ICU应配备有若干名熟练的技术员负责调试，保养，维修，保证仪器设备运转正常。熟练的技师及化验员负责24小时内的实验室工作。,22,先进的监护设备和急救措施,23,24,ICU的诊治对象,病情危重，但经治疗后有可能康复或康复后有生活能力的病人，才考虑进入ICU监护治疗。,25,收治范围 1、复杂大型术后的危重病人 2、需呼吸支持的病人 3、严重多
5、发伤的病人 4、心功能不全或严重心律紊乱 5、各类休克,26,6、 严重复合伤 7、 急性心肌梗死 8、 器官移植病人 9、 严重中毒 10、可望恢复的MODS,27,不属收治范围 1、恶性肿瘤晚期 2、脑死亡 3、传染病 4、未急性发作的慢性病患者 5、老龄自然死亡 6、治疗无望,28,监 测,循环功能呼吸功能体温肝肾功能水电解质平衡与代谢中枢神经系统,29,监护仪是ICU最重要的设备！,30,监护仪的基本监测项目 心电 ECG 呼吸 RESP 无创血压 NIBP 血氧饱和度 SpO2 脉搏 PR 体温 TEMP,31,特殊监测项目 有创血压 IBP 有创心排量（热稀释法） C.O. 无创心
6、排量（胸阻抗法） ICG 呼气末二氧化碳 EtCO2 麻醉气体 AG 呼吸力学 RM 脑电双频谱指数 BIS,32,33,循环功能的监测： 无创监测：心电、无创血压、脉搏 有创监测：有创血压、中心静脉压 心脏功能,34,心电（ECG）监测,No.1,35,心电图（Electrocardiography),概念：通过体表记录的心肌的电活动。 仅反映电活动，不反映泵功能,36,Einthoven 1913年发明心电图机, 1924 年获Nobel奖,37,心电图的来源,38,39,心电导联的电极（5导联）ICU最常用的是II导 可显示的导联：I、II、III、avR 、avL 、avF 、V,40
7、,心电监测项目：,1 心律监测（心律失常分析）2 心率监测3 ST段分析,41,异常ECG,42,心电监测项目：一般观察导联,正常窦性心律,心律监测：,43,引起心率增快的原因： 缺氧、发热、血压早期下降、失血、疼痛、药物、异位节律引起心率减慢的原因： 极度缺氧、心肌缺血、心脏抑制药物中毒、 危重情况、室颤、停搏、传导阻滞、高钾血症,心电监测项目：,心率监测：心脏每分钟跳动的次数,44,ST段抬高常见于：（Kosnge提出）,下凹型抬高： 急性心包炎 少数超急性心肌梗塞 直线型抬高： 超急性期心肌梗塞 变异型心绞痛 上凸型抬高： 心肌梗塞急性期 变异性心绞痛,心电监测项目：,ST段分析：主要用
8、于诊断心肌缺血、心肌梗塞,ST段抬高的三种不同形态,45, ST段压低常见于：生理性ST段下降 慢性冠状动脉供血不足病理性ST段下降 心内膜下心肌梗塞 心肌肥大 室性早搏 洋地黄中毒,心电监测项目：,ST段分析：主要用于诊断心机缺血、心肌梗塞,46,心率：心脏每分钟跳动的次数脉率：每分钟心脏有效搏动产生脉搏的次数 正常情况下两者一样 在心律紊乱的情况下（如房颤） 脉率（有效搏动）心率,心率和脉率的关系：,47,1.新生儿（28天以内）100-150次/分2.乳儿（28天-1岁）100-140次/分3.幼儿（1-3岁）80-130次/分4.学龄前儿童（3-7岁）70-120次/分5.学龄儿（7-
9、12岁）60-110次/分6.年长儿（12岁以上）60-100次/分,心率正常值：成 人：60-100次/分,影响心率的因素：,48,无创血压（NIBP）监测,49,血压的组成,收缩压（SBP） 舒张压（DBP） 平均压（MBP）,50,血压的组成 （一）收缩压： （SBP） 心动周期内最大的压力，是在心室收缩时产生的即为收缩压。 主要代表心肌收缩力和心排血量,51,（二）舒张压（DBP） 心动周期内最小的压力，是在心室舒张期产生的 舒张压主要和冠状动脉的血流有关 冠状动脉灌注压 = DBP-PAWP,52,（三）平均动脉压（MAP） 是心动周期中内血压的平均值 MAP=舒张压+1/3脉压差（
10、收缩压舒张压） MAP还和脑血流灌注有关 脑灌注压=MAP-ICP（颅内压）,53,(四）脉压差 脉压差 = SBP - DBP 代表每搏量和血容量 正常范围：30-40mmHg（4.0-5.3KPa),54,动脉血压是一个易变的参数： 它与人的生理状态、情绪状态以及测量时的姿态和体位有很大的关系，容易受到外界因素的影响。,55,测定模式 人工袖套间断测压：听诊、触诊、超声 电子自动测压法： 自动间断测压：振荡技术 自动连续测压：红外光波、动脉张力,NIBP,56,1 保证良好的测量方法 2 正确的测量方法 3 消除外界干扰 4 除非病情需要，不必频繁测量血压,注意事宜,57,以下情况不适宜无
11、创血压监测 严重高血压：收缩压 250mmHg， 严重低血压：收缩压 50-60mmHg血压骤升骤降的病人：无创血压显然不够理想 临床上如：嗜铬细胞瘤病人的手术 心脏手术及各种危重病人,58,血压低： 早晨、晚上、劳动、饱食、高热环境 血压高： 寒冷、情绪激动、紧张、饮酒、吸烟 左右差别：10-20mmHg 上下差别：下肢血压比上肢血压高30-40mmHg 男女差别：男子稍高,血压的正常差别：,59,影响血压的因素 心排血量：心衰、血容量不足 外周阻力：血管内径变化 血液粘滞度血压监测的意义 后负荷 心肌氧耗与做功 外周循环,NIBP,60,脉搏监测,测定方法触诊法脉搏血氧饱和度仪有创压力监测
12、波形,61,有创监测,62,有创动脉压监测,周围动脉置管血管选择：桡动脉、肱动脉、股动脉、足 背动脉等 首选桡动脉穿刺穿刺技术： 经皮穿刺置管 直视动脉穿刺置管,63,确定动脉位置,进行Allen氏试验,穿刺,连接测压管道,穿刺步骤,64,Allen试验,65,测定方法 压力计测压 换能感受器测压,有创动脉压监测,66,工作原理,67,适应证各类危重病人血流动力学不稳定患者需要行控制性降压、血液稀释染料稀释法测心输出量时需反复行动脉血气分析者,禁忌证Allen试验阳性者局部皮肤感染者,有创动脉压监测,68,临床意义 同无创动脉测压并发症出血血栓栓塞感染,有创动脉压监测,69,一次性传感器,有创
13、血压（IBP）监测的附件,有创血压电缆,70,常用有创压项目：,PA 肺动脉压 CVP 中心静脉压Ao 主动脉压 LAP 左心房压UAP 脐动脉压 RAP 右心房压BAP 肱动脉压 ICP 颅内压FAP 股动脉压 Art 动脉压,71,中心静脉压监测,中心静脉压（CVP） 是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，使衡量右心对排出回心血量的指标。 正常值：5-12cmH2O方法 中心静脉穿刺,72,血管选择： 颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉 穿刺技术： 经皮穿刺置管 直视动脉穿刺置管,中心静脉穿刺置管,锁骨下静脉穿刺,73,适应证,急性心力衰竭大量输液或心脏病人输液时危重病人或体
14、外循环手术时外周静脉穿刺困难,74,血小板减少或其他凝血机制障碍者应避免进行锁骨下静脉穿刺局部皮肤感染者血气胸患者避免颈内及锁骨下静脉穿刺,禁忌证,75,并发症,76,心肌穿孔-心包填塞,77,临床意义,降低提示血容量不足容量充足后仍降低提示容量血管过度收缩或有心力衰竭升高显著时表示有明显心力衰竭,78,心脏功能监测,心排血量（Cardiac output, CO） 心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量 正常值：4.5-6L/min肺动脉嵌压（PAWP） 可代表左心室前负荷和毛细血管静水压 正常值：5-16 mmHg,79,概念,每分输出量：每分钟一侧心室射出的血量，简称心输出量或心排量（car
15、diac output，CO） CO = 每搏输出量（SV） x 心率（HR）是反映心泵功能的重要指标，受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响。,80,心脏解剖结构,肺动脉,主动脉,81,Mayo Clinic：Swan和Ganz（1970）,82,温度稀释法：,Swans-Ganz导管,右心房,右心室,肺动脉,热敏电阻,83,目的 测定心排血量和监测心功 置入方法 经颈内静脉或锁骨下静脉置入,Swan-Ganz导管,84,Swan-Ganz导管,85,86,温度稀释法操作步骤：,插入Swan-Ganz漂浮导管经右心房至肺动脉经导管向右心房注入冷生理盐水溶液和血液混合后，发生温度变化分别
16、测出指示剂在右心房和肺动脉的温差和传导时间根据热平衡软件计算心排血量及其他血液动力学指标连续测量3次，取平均值,临床上采用温度稀释法测定心排血量时，应注意液体注射速度，一般而言注速越快，信-噪比越高，测定值较可靠，10ml液体在4秒内注入较好。,87,88,由于CO系统操作复杂，仪器和导管价格贵 所以在临床应用不十分普遍，但对某些危 重病人的监测是一种非常有用的工具。,临床意义,89,呼吸功能监测 通气功能监测 血氧饱和度监测 呼末二氧化碳监测,90,原理：（一）阻抗法(监护仪） 呼吸过程中胸廓运动，造成人体电阻发生变化，阻抗值的变化图就描述了呼吸的动态波形，可显示呼吸率参数，易受干扰。,呼吸
17、频率监测,91,（二）热敏法： 通过测量鼻腔或气管导管外口，在吸气和呼气时气流温度会产生变化，转化为电信号，描记出呼吸波形和呼吸次数。 优点：测量更加准确，几乎不受干扰。,92,影响因素： 胸廓的运动、身体的非呼吸运动，会造成呼吸阻抗值的变化。 正常呼吸范围： 成 人 12-20次/分 新生儿 40次/分左右,93,通气功能监测,潮气量（Tidal volume, VT） 静息状态下每次吸入或呼出的气量称VT。成人一般为400500 ml。6-8ml/kg,94,机械通气时还要监测： 气道峰值压 气道平台压 呼气末正压（PEEP） 对于机械通气的患者确保每天非氮 基本热卡20-25千卡/公斤体
18、重,95,血氧饱和度（SpO2)监测,96,脉搏血氧计的发展史,1935Matthes开发出世界上第一个使用红绿滤波器实现的血氧饱和度测量仪,1949Wood 增加了压力活塞以得到绝对血氧饱和度,1964Shaw 装配了第一个HP生产的8波长绝对读数儿童血氧计,1981-传统血氧技术In 1972, Aoyagi 在光电公司发明了传统的脉搏血氧技术。这项技术通过计算在测量位置的脉动成分对红光和红外光的不同的吸收量之间的比率来推测出脉搏血氧饱和度。 Nellcor公司在1981年其推出的一次性传感器中使用了这项技术。,1998-Masimo血氧In 1998, Diab & Kiani在Masi
19、mo发明了信号提取脉搏血氧技术。通过使用带有DST和并行电机的自调谐滤波器将动脉信号和噪音隔离开来，从而可以在运动和低灌注的情况下仍然可以准确的检测病人的脉搏血氧饱和度。这项技术于1998年向世界公布。,根据皮肤紫绀程度进行估计,97,脉搏血氧饱和度（SpO2）： 血氧饱和度系指血红蛋白被氧饱和的程度，以百分比表示，亦即血红蛋白的氧含量与氧容量之比乘以100。,1. 有创法：对血液抽样后进行血气分析2. 无创法：利用分光光度原理测定,98,双光光谱法。,测量原理（Lambert-Beer定律）,99,监测方法,红光、红外光发光管,光电检测器,光信号,电信号,100,监测的部位 手指、耳垂、脚趾
20、、脚背，额头探头类型 成人型 、小孩多功能型血氧正常值正常人在海平面吸空气时的氧分压是80-100 mmHg 正常成人 95%-98% 新生儿 91%-94%,101,早期发现低氧血症对气管括管病人监测插管期氧合监测围术期通气情况充分掌握吸痰时机和吸痰的持续时间可掌握气管切开术的时机,临床应用,102,评估桡、尺动脉或足背动脉的侧支循环血流可及时发现套管气囊破裂、吸氧装置漏气或吸氧导管脱出为进行机械通气的病人选择呼吸机工作条件提供参考可作为病人吸氧浓度、流量调节的参考帮助判断骨科肢体手术后末端循环和肢体组织的氧合状况辅助观察机体的循环状态,临床应用,103,呼吸末二氧化碳（EtCO2）监测,1
21、04,呼末二氧化碳浓度监测,定义：指呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压（PETCO2）或二氧化碳浓度(CETCO2）正常值： PETCO2 35-45mmHg, CETCO2 5%(4.6-6.0%) 采用非色散红外光谱技术通过红外光传感器测定病人呼出气体中的CO2浓度,105,测量原理非色散红外光谱技术(NDIR Non-dispersive Infrared),CO2能吸收特定波长(4.3um)的红外线 将病人呼出的气体送入一个透明的样品室，一侧 用红外线照射，另一侧用光电换能器探测红外 线衰减的程度，后者与CO2浓度成正比。,106,是判断气道梗阻、通气状况最灵敏的参数。 已被
22、美国麻醉医师协会常规监测项目之一。 可以作为心脏骤停病人心肺复苏时产生 有效心输出量的无创指标。,呼末二氧化碳浓度(EtCO2)监测,临床应用,107,正常值：35-45mmHg（4.6-6KPa),相：AB段 吸气基线，处于零点，是呼气的开始部分相：BC段 呼气上升支，为肺泡和无效腔的混合气相：CD段 呼气平台，呈水平形，是混合肺泡气相：DE段 呼气下降支，迅速而陡直下降至基线，新鲜气体进入气道,正常PETCO2波形分析,108,呼吸末二氧化碳（EtCO2）监测,109,体温（TEMP）监测,110,目的：及时发现体温过高或过低，分析原因采取措施,111,原理： 基于热敏电阻热效应的测温原理
23、： 典型值（YSI）：25C 2252欧姆 35C 1471欧姆 37C 1354.9欧姆 39C 1249.2欧姆体温监测常用于：,新生儿 发热 休克 低温麻醉,112,体表温度（体表探头）： 表层的温度，它直接受外界温度的影响 深层温度（中心温度，腔内探头） 机体深部的温度，它相对稳定而均匀，受外界 温度影响较小,体温监测的种类：,113,正常体温值： 腋窝温度： 36.0-37.4 口腔温度: 36.7-37.7 直肠温度: 36.9-37.9 影响体温的一般因素： 昼夜节律性差异： 不超过1 季节、地区影响： 夏季比冬季一般高0.3 性别影响: 女性体温平均比男性高0.3 年龄影响: 儿童 、青少年较高,老年人较低些 精神和体力活动影响:精神紧张,肌肉活动时体温升高,114,小结,ICU的历史及概念循环功能监测：心电、血压、脉搏呼吸功能监测：潮气量、EtCO2 脉搏氧饱和度 体温监测：,115,Thank You For Your Attention,
