肺结核 PPT课件.ppt

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资源描述

1、1,肺结核 Pulmonary Tuberculosis,2,肺结核,是由结核分支杆菌引起的慢性传染病,可侵及许多脏器,以肺部受累最常见 20世纪80年代结核病疫情卷土重来:客观:HIV感染增加、多重耐药结核分枝杆菌 感染增多以及贫困、人口增长和移民等主观:缺乏认识 DOTS 全程督导短程化疗,3,流行病学, 全球疫情: 全球1/3人口曾受到结核分枝杆菌的感染,流行状况与经济水平大致负相关 我国疫情: 1、高感染率 0.72% 5.5亿 2、高肺结核患病率 3、死亡率高 每年13万人。 4、地区患病率差异大,4,结核分枝杆菌的生物学特性, 人型、牛型、非洲型和鼠型 人肺结核的致病菌90%以上为

2、人型结核分枝杆菌(1)多形性 (2)抗酸性 是与其他细菌鉴别的方法之一(3)生长缓慢 培养时间一般为2-8周(4)抵抗力强 (5)菌体结构复杂,5,6,结核病在人群中的传播, 传染原 继发性肺结核患者,痰查阳性传播途径 飞沫传播是肺结核最重要的传播途径易感人群 机体自然抵抗力和获得性抵抗力低下影响传染性的因素 排菌多少、密度、通风情况、接触程度和时间及机体抵抗力化学治疗对结核病传染性的影响 化疗后痰内的结核分枝杆菌数量和活力均下降,7,结核病的发生发展,一、原发感染二、结核病免疫和迟发性变态反应 三、继发性肺结核,8,结核病的发生发展,一、原发感染 首次接触是否感染取决于: 结核杆菌的毒力和肺

3、泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力 原发感染的发展: 原发病灶、原发综合征、播散(局部和周身) 原发感染的两种结局: 结核菌被杀灭和成为潜在病灶,9,10,结核病的发生发展,二、结核病免疫和迟发性变态反应 细胞免疫: 巨噬细胞 淋巴细胞 单核细胞 Koch现象,细胞因子,T细胞,11,结核病的发生发展,三、继发性肺结核发病两种: 内源性复发 外源性重染发展两种: 慢 快,12,病 理,基本病理变化:渗出:发生在早期或病变恶化复发时增生为主:发生在机体抵抗力强病变恢复 阶段干酪样坏死:发生在结核分支杆菌毒力强感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下,完全吸收或仅留有纤维条索影,破坏与修复同时进行,纤

4、维化或小硬结,未经治疗发生液化或形成空洞, 支气管播散化疗后病变可以缩小或钙化, 病理变化转归:,13,临 床 表 现,一、症状: 呼吸系统症状: (1)咳嗽咳痰,最常见(2)咯血,1/3-1/2的患者有咯血(3)胸痛 ,病变累及胸膜(4)呼吸困难 全身症状: 发热最常见,特点:长期午后潮热二、体征:取决于病变的性质和范围 结核性风湿症,14,肺结核诊断,一、诊断方法二、肺结核诊断程序三、肺结核分类标准和诊断要点,15,肺结核诊断,一、诊断方法1.病史症状和体征:2.影像学诊断:3.痰结核分枝杆菌的检查4.纤维支气管镜的检查5.结核菌素试验,症状发展过程诊断和治疗经过肺结核接触史,特点病变多发

5、生在上叶间后段和下叶背段,密度不均,边界清楚,变化慢,易形成空洞和播散病灶,3.痰结核分枝杆菌的检查: 确诊肺结核的主要方法,制定化疗方案和考核疗效的主要依据。1)痰标本收集 初诊者3份,复诊者2份2)痰涂片检查 阳性有重要意义3)培养法 诊断金标准,但时间长26周。4)药敏鉴定 5)其他检测技术 特异抗体 PCR 噬菌体法等,用于检出感染,而不是检出结核病结核菌素为纯蛋白衍化物PPD 48-72小时观察结果 测硬结直径=(横径+纵径)/2,16,肺结核诊断,一、诊断方法5.结核菌素试验 硬结直径mm 结果判定 4 阴性 59 弱阳性 1019 阳性 20或20局部 强阳性 出水泡或淋巴管炎,

6、17,肺结核诊断,一、诊断方法5.结核菌素试验 反应越强对诊断(特别是婴幼儿)越重要,阴性的儿童一般表明没有感染 特殊情况下阴性不能除外结核病: 结核分枝杆菌感染建立充分变态反应之前,营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症严重的细菌感染包括重症结核病等,18,肺结核诊断,一、诊断方法二、肺结核诊断程序三、肺结核分类标准和诊断要点,19,肺结核诊断,二、肺结核诊断程序(1)可疑症状患者的筛选 (2)是否肺结核(3)有无活动性(4)是否排菌,咳嗽持续2周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经,结核接触史或肺外结核,痰抗酸杆菌和胸部X线的检查,活动病变在胸片的表现:边缘模糊的斑片影,或出现

7、播散病灶,确定传染源,20,胸部影像异常,除外肺结核,肺结核诊断,二、肺结核诊断程序 可疑症状患者的筛选,胸部影像正常,是否肺结核,系统检查,除外肺结核,是肺结核,非活动肺结核,活动肺结核,是否排菌,反复查痰,21,肺结核诊断,一、诊断方法二、肺结核诊断程序三、肺结核分类标准和诊断要点,22,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点 分类: 1.原发型肺结核 2.血行播散型肺结核 3.继发型肺结核 4.结核性胸膜炎 5.其他肺外结核 6.菌阴肺结核,含急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)、 亚急性、 慢性血行播散型肺结核,原发综合征胸内淋巴结结核,浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎纤

8、维空洞性肺结核,结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸,23,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点1.原发型肺结核 多见于少年儿童,有结核接触史,无或症状轻微,结核菌素试验强阳性原发综合征:X线呈亚铃型(原发病灶、淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结)胸内淋巴结结核:肺门淋巴结肿大,24,25,26,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点2、血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核: 婴幼儿和青少年,急、持继高热,中毒症状重。结核性脑膜炎,眼底脉络膜结核结节,可有全身淋巴结肿大,肝脾肿大,皮肤淡红色栗粒疹,但极少有呼吸困难。亚急性、 慢性血行播散型肺结核: 相对症状轻,起病慢,无明显中毒症状。 X

9、线:双上、中野大小不等,密度不均,新旧共存的栗粒或结节影。,X线:三均匀栗粒状2mm影(分布、大小、密度),27,28,29,男性,40岁 “头痛2月余,发热6天,神志不清半天”入院,30,31,亚急性血行播散型肺结核,32,女,71岁,咳嗽胸痛一个月余,时有发热,体温不详,无咯血史。,33,34,35,36,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点3、继发型肺结核 多发生在成人,病程长,易反复。病灶多样化。X线表现多态性,好发在上叶尖后段和下叶背段。痰液检查常为阳性。,1)浸润性肺结核2)空洞性肺结核3)结核球4)干酪样肺炎5)纤维空洞性肺结核,37,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点

10、3、继发性肺结核1)浸润性肺结核: 浸润渗出病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下。 X线:小片状或斑点状影,可融合成空洞。渗出易吸收,纤维干酪病变吸收慢,可长期无改变。,38,39,40,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点3、继发型肺结核2) 空洞性肺结核 症状多:发热、咳嗽、咳痰、咯血。 支气管播散病灶 净化空洞: 开放菌阴综合症:,41,42,43,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点3、继发型肺结核3) 结核球 X线:外径24cm,多小于3cm。80%以上有卫星灶。,44,结核球,女性,47岁,病人无任何症状,只是查体发现。,45,46,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊

11、断要点3、继发型肺结核4) 干酪性肺炎 免疫力和体质衰弱,受到大量结核菌感染,或淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内。痰查阳性 X线:大叶性,密度均匀磨玻璃样影,虫蚀样空洞,可出现播散病灶。 小叶性:小斑片状播散病灶,多在双肺中下部。,47,干酪性肺炎,48,49,50,51,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点3、继发型肺结核5)纤维空洞性肺结核 病程长、迁延,反复进展恶化,肺组织破坏重,肺功能严重受损。 X线:一侧或单侧空洞和广泛纤维组织增生。肺门抬高,肺纹呈垂柳样。患侧肺组织收缩,纵隔向健侧移位。伴有支气管播散病灶。支扩,肺气肿。,52,53,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要

12、点4、结核性胸膜炎: 结核干性胸膜炎、 结核性渗出性胸膜炎、 结核性脓胸5、其他肺外结核,54,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点6、菌阴肺结核 三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核 诊断标准: 典型症状和X线表现,治疗有效,临床可排除其他肺部疾病,PPD强阳性,血清抗体阳性,痰结核菌PCR和探针检查阳性,肺外组织病理证实结核 BAL液检出抗酸分枝杆菌,肺组织病理证实结核病变。,3项,1项,或,55,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点 记录方式 分类、部位、范围、痰菌情况,化疗史 如:原发结核右中涂(),初治 继发型结核可注明(浸润)或(纤维空洞) 如:继发型结核右上(纤维空洞)涂()

13、,复治血行肺结核可注明(急性)或(慢性) 如:血行播散型肺结核双肺(急性)涂(+),初治,56,肺结核诊断,痰菌检查记录格式 以涂(+),涂(-), 培(+),培(-)表示 当患者无痰未查痰时, 则注明(无痰)或(未查),57,肺结核诊断,初治: 1) 尚未开始抗结核治疗 2)正在标准化治疗未满疗程 3)不规则化疗不足一个月复治: 1)初治失败者 2)规则用药满疗程痰菌又转阳者 3)不规则化疗超过一个月 4)慢性排菌者,58,鉴别诊断,1、肺炎2、慢性阻塞性肺疾病3、支气管扩张4、肺癌5、肺脓肿6、纵隔和肺门疾病7、其他疾病,59,60,结核病的化学治疗,一、化学治疗的原则二、化学治疗的主要作

14、用三、化学治疗的生物学机制四、常用抗结核病药物五、统一标准化学治疗方案六、耐药肺结核治疗,61,结核病的化学治疗,一、化学治疗原则 早期、规律、全程、适量、联合 两个阶段:强化阶段 巩固阶段,62,结核病的化学治疗,二、化学治疗的主要作用 1.杀菌作用 2.防止耐药菌产生 3.灭菌,63,结核病的化学治疗,三、化学治疗的生物学机制 1.药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用 2.耐药性 3.间歇化学治疗 4.顿服,结核分枝杆菌根据代谢状态分为:A群:繁殖快,数量多,易耐药B群:半静止C群:半静止状态,突然间歇短暂繁殖D群:休眠状态,异烟肼链霉素利福平乙胺丁醇,吡嗪酰胺利福平异烟肼,

15、利福平异烟肼,64,结核病的化学治疗,四、常用抗结核病药物,巨噬细胞内外结核分枝杆菌均杀灭,巨噬细胞内酸性环境中的B群,巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌,65,结核病的化学治疗,五、统一标准化学治疗方案,含初治凃阴有空洞形成或粟粒型肺结核,间歇方案必须采用全程督导化疗管理,保证患者不间断地规律用药,66,结核病的化学治疗,六、耐药肺结核治疗 MDR-TB 耐多药结核病 XDR-TB 超级耐多药结核病 详细了解患者用药史,尽量用药敏试验结果指导治疗,方案中至少含有4种可能的敏感药物,每周至少用药六天 。总疗程18个月,强化期(注射剂使用)治疗6个月,继续治疗口服维持12个月。,67,其他治疗, 对症治疗: 咯血处理:镇静、止血,换侧卧位,避免窒息和结核播散。 糖皮质激素: 在确保有效抗结核治疗的情况下应用 外科手术: 合理化疗无效,多重耐药的厚壁空洞,大块干酪灶,结核性脓胸,支气管胸膜瘘,大咯血治疗无效,68,肺结核与相关疾病,HIV/AIDS肝炎 糖尿病硅沉着病,69,结核病控制策略与措施,DOTS病例报告和转诊 乙类传染病病例登记和归口管理卡介苗接种预防性化学治疗,

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