1、,产后出血处置过程中不得不注意的5大问题,中国孕产妇.围产儿死亡情况,2013年：23.2/10万,2013年：婴儿死亡率，9.5,近年来呈上升趋势，全球范围内1400万发生率，每4分钟1例死亡,因素 /1000 OR aOR,J Obstet Gynaecol Can 2014;36(1):2133,妊娠仍然是导致生育年龄妇女死亡主要原因,International Journal of Womens Health 2014:6 4146,可避免死亡比例,疾病至死,各级医院业务水平,产后出血诊治中存在问题,Too little is done “too late “,产后出血定义问题,能反映
2、临床问题吗？,产科危急重症患者管理10大不足-我们医院？,内容二.开展产后出血治疗-理论基础.实践,失血性休克发生严重并发症机制？,治疗靶点,治疗靶点,控制失血容量补充并发症预防,Reduction in maternal mortality requires an in-depth knowledge of the causes of death,失血性休克患者死亡,Korean J Anesthesiol. 2011 March; 60(3): 151160,内容三.靶向治疗临床实践：控制出血,产后出血治疗-时刻准备.演练,16,初始治疗,难治性产后出血,MODs,患者死亡,快速反应团队,
3、三衰治疗小组.ICU,具体止血措施-原因处置（产科医师能做到的？）,一线治疗方案,加强子宫收缩药物子宫按摩排空膀胱软产道损伤缝合残留胎盘处置水囊压迫,二线治疗方案,子宫缝扎-82-100%子宫血管结扎（髂内等）双侧80-96% 单侧42-93%子宫动脉栓塞-70-100%-子宫收缩乏力 60-83%-胎盘植入,三线治疗,子宫切除-94-99% 全子宫切除 次全子宫切除,A/B/C/D/E|F管理,产科医师至少应掌握技术：缩宫素使用、缝扎技术、球囊使用、子宫切除,必要时：aortic cross-clamping,预防与治疗产科出血药物与措施,加强子宫收缩预防与治疗性药物，缩宫素.前列腺素.麦角
4、新碱,注意点1.出血性休克患者止血-早期干预,三要- -止血要迅速.措施要有综合. 效果要有效三防-单独救治.不个体化.没有准备与培训,Time to hemostasis（药物+栓塞+手术）(Grade 1C),死亡三角：低体温.凝血功能障碍.酸中毒,处置措施、止血速度对患者结局影响较大,注意点3.栓塞治疗疗不能解决出血中的所有问题,J. Perinat. Med. 2014; 42(3): 359362,止血时间对患者结局影响,注意点4.简单有效处置方法还在培训.使用吗？,J. Obstet. Gynaecol. Res. 2011, 11: 15571563,注意点5.产后出血诊断方法不
5、能满足临床需求（容积法、面积法、称重法）,2000mml液体快速输注患者变化,注意点6. 产后出血处理还有进一步措施,（2）. 损伤控制性手术： deep haemorrhagic shock, signs of ongoing bleeding and coagulopathy. hypothermia, acidosis, inaccessible major anatomical injury, a need for time-consuming procedures or concomitant major injury outside the abdomen (Grade 1C).,
6、（3）出血局部用药,注意点7：体温维持,early application of measures to reduce heat loss and warm the hypothermicpatient in order to achieve and maintain normothermia (Grade 1C),体温,J Trauma Acute Care Surg ，3, （6）, Supplement 5,低体温影响,内容四.容量补充,1.出血量估计,广州孕产妇救治中心,根据出血量及临床表现进行分度,产后出血量与临床体征关系,休克指数=心率/收缩压 0.5-正常 =1-轻度休克，失血2
7、0%30% 1-休克 1.5-严重休克，失血30%50% 2-重度休克，失血50%,丢失血容量计算,注意点：HCT受诸多因素影响,2.补充血容量.About time,注意点.so-called permissive hypotension,Several experimental studies have shown that maintaining an SBP of approximately 90 mm Hg and an MAP around 60 mm Hg, until definitive surgical hemostasis was achieved, resulted i
8、n increased oxygen delivery,decreased blood loss, and reduced mortality A strategy that accepts a certain degree of hypotension in order to balance the primary of goal of organ perfusion against the risks of rebleeding that may develop with resuscitation to a normotensive state,注意点.Fluid therapy,注意点
9、.液体量-反思与争议,他山之石，可以攻玉,RBC:血浆：血小板,注意点.红细胞可以改善凝血功能,注意点.Coagulation support,注意点：Coagulation support,Fibrinogen and cryoprecipitate,1:1:1 (pRBC/plasma/platelets）,靶向目标：组织灌注，血压？,产后出血血液制品治疗趋势与效果,收缩压 2.0，血小板 50,000/mm,活化7因子,注意点：其他药物选择,氧输送DO2,能量供应,内环境,血糖69mmol/L,循环、血液、呼吸,水、电解质、酸碱Na、 K、pH7.35-7.45,满足标准；理论基础,广州
10、孕产妇救治中心产后出血患者救治,陈敦金，等。中国实用妇科与产科杂志，2012,6:45-48,Minimise blood loss, restore tissue perfusion and achieve haemodynamic stability,A and B(呼吸维持）-团队人员组织要求,Availability of appropriate emergency supplies in a resuscitation cart (crash cart) or kitDevelopment of a rapid response teamDevelopment of protocol
11、s that include clinical triggersUse of standardized communication tools for huddles and briefs (eg, SBAR)Implementation of emergency drills and simulations,保证患者：DO2=1.38HbSaO2CO10CaO2一定时，DO2由心排量(CO)决定CO则又取决于每搏输出量(SV)和心率(HR)， COSVHRSV取决于心肌收缩力和心室前、后负荷 前、后负荷则又分别与血容量及外周血管阻力有关,保证患者组织灌注.升压药物选择：目标：MAP60-65mmHg,根据检测结果判断：乳酸水平与碱缺失（监测）,改变思路后治疗效果（Obstet Gynecol 2006;107:97783）,整体思路：需要遵循原则,出血之后评估组织灌注情况（BP.P.T.CRT.Mentation)-我们处理,快速止血！,Thanks！,
