1、2009 年广西 第三批 “绿色环保医院 ”创建活动 申报材料要求 一、申报表 （表格附后） 填写申报表中 “创建自评材料 ”栏目说明： （一） 内容： 1、医院简介。 2、医院开展环境教育和开展环境保护活动的情况、节约资源、能源，绿色环保医院建设等创建过程和创建成果。 3、存在问题。 4、下一步计划和努力方向。 （二）要求： 1、字数不超过 3000 字。 2、体现学校创建绿色环保医院的基本思路、指导思想、创建过程及特色。 3、材料围绕自治区级绿色环保医院的评估指标进行自评。 二、申报说明材料 （ 包括文字报告、活动图片、 音像资料等 ） 文字材料一式 1 份，必须包括以下子报告。 卷 1：
2、绿色环保医院领导小组构成及职责分工及工作情况 要求： 1、领导小组成立的原始文件（复印件）。 2、领导小组名单（包括职务）。 3、文件必须加盖 医院 公章。 卷 2: 2006年 -2009年绿色环保医院工作年度计划和年度实施报告。 1、各年度的绿色环保医院创建计划和年度实施报告作为原始材料，分年度单列。 2、年度实施报告要集中说明计划的完成情况和其中未完成的情况， 每一项内容计划和完成情况要相对应。说明每一年绿色环保医院创建过程的进展。 3、在 报告中有照片和影视资料的，要注明编号和做简要说明。 4、医院的绿色环保医院创建计划和年度实施报告是否在医院相关会议和医院内文件形式传达？领导、职工对
3、绿色环保医院创建计划和年度实施报告的了解程度如何？ 卷 3：绿色环保医院创建工作档案文件总目录和绿色环保医院创建大事记 1、绿色环保医院创建工作档案文件总目录是指：医院创建绿色环保医院的档案材料，按每一项分类材料的目录的汇总。 2、每个材料文件要编写序号、时间、撰写人或联系人、存档日期。 3、总目录要与医院实际存放的档案资料一致，以便抽查时查对。 4、要求： （ 1）总目录要体现医院自身的创建思路和评估标准。 （ 2）不能档案记录残缺，或档案缺乏目录。 （ 3）原始记录不能随意替换，也不能空缺。因故调出档案，应及时归还。 5、绿色环保医院创建大事记时间为： 20062008 年度。 卷 4：参
4、加绿色环保医院领导和职工培训证书复印件。 要求： （ 1）有效证书期限为 2006 年 -2009 年。 （ 2）证书要说明培训地点、时间、主办单位、主讲教师和题目。以列表形式说明。 卷 5：环保主题相关获奖记录单。 按时间顺序，列出医院参加市级、自治区级和国家 级相关绿色环保主题活动的名称和基本参与情况、获奖情况。 卷 6：绿色环保创建活动相关宣传报道说明 要求： 1、相关媒体发表和宣传有关本单位保护环境和创建活动方面的文章，写明报刊名称，刊次，页码、版号和日期。并附全文复印件。 序号 文章名 作者 报刊名称 出版日期 页码或版号 自撰稿或记者采访报道 1 2 3 2、网站上关于本单位绿色环
5、境教育活动的相关报道可以打印相关网页，并注明详细网址。 3、音、视频资料请附上有关电视台和电台的音像资料（光盘、录音带形式，请勿 上报录像带）并列出清单。 卷 7：节能、节水、节电、节约其他资源报告 医院最近三年的水、电和能源 (煤、天然气、柴油 )的使用量、使用情况，要求绘制成曲线图表，并做分析说明。包括人数、人均用量、主要用途等。 医院使用清洁能源（例如太阳能 、节能灯具 等）的情况，节能效果。节水具体措施。 卷 8：垃圾分类、卫生、健康，绿化美化情况报告 91：垃圾分类和垃圾管理 （重点说明医疗固体废弃物处置情况） 1、相关制度公开与否？是否配置垃圾分类处理设施？ 2、有哪些分类？是否有
6、回收情况记录（附记录复印件）？ 92：卫生健 康 3、卫生健康的相关规章制度； 4、 医院 食堂的卫生管理情况，近三年来企业内有无食物中毒的记录； 5、 医院 食堂的废气、废水、废渣、油烟排放 、医疗垃圾处理 是否符合当地环保部门的要求； 6、 医院 范围内或周边是否有影响本单位或周边其他居民健康的突出环境问题？如烟尘、废气污染、工地噪音污染、维修改造过程中的环境污染、公共场所吸烟等问题，并说明如何（或将如何）解决。 93：企业绿化情况 7、绿化率百分比（总绿化面积或可绿化面积）； 8、绿化植物的种类及挂牌情况； 9、 绿化工程请说明在绿化上的投入情况和效果； 附绿化照片（影像资料请附光碟）；
7、 10、建筑内部的绿色美化情况及环境文化的创设 。 卷 10： 医院 内宣传教育活动情况说明 医院 出版的板报、墙报、标语、口号、警示牌和公告、公示的情况，或医院 内部报刊、电视台报道刊载的环保活动和环保宣传工作情况。附相应的照片、音像资料（不一定是原件，可用复印件）。 卷 11：特色及补充说明 对于创建过程中的与众不同的特色之处，或需要特别强调说明以及其他未能反映的内容在这一个报告中着重补充分项说明。如果没有或缺少卷1 11 所要求的材料，要说明不能提供有关材料的原因。 卷 13： 申报材料真实性声明 申报材料中要有一页盖章的书面声明， 医院 领导签字，盖公章，并承诺保证所有文件的真实性，不
8、弄虚作假。 三、广西壮族自治区 “绿色环保医院 ”申报表 广 西 壮 族 自 治 区 “绿色 环保医院 ”申报表 所 在 市 医院名称 填 表 人 联系电话 填报时间： 年 月 日 （此表可复制） 填报说明： 1、推荐自治区级命名 “绿色 环保医院 ”的对象为已获得市级命名的 “绿色 环保医院 ”称号的单位，由各市环境保护行政主管部门及 文明办、卫生主管部门联合推荐。 2、申报表为全区统一格式，封面和表头必须加盖 医院 公章原章（ 复印无效 ）， 医院 全称以公章上文字为准，各项内容均不得留空。 3、广西壮族自治区 “绿色 环保医院 ”评选表彰领导小组办公室设在广西环保宣传教育中心。 地址：南
9、宁市民族大道 78 号 邮编： 530022 电话： 0771-5844612（兼传真） 电子信箱 E-mail: 广西壮族自治区“绿色环保医院”申报表 统一编号： GX-LSYY- 医院名称 通讯地址 邮编 电子邮箱 传真 医院主要负责人 电话 手机 创建活动 联系人 职务 电话 手机 医 院 自查得分 市级 评分 自治区 评分 创建活动自评材料 创建活动自评材料 （不够请另附页） 市文明办意见 联系人 电话 盖 章 年 月 日 市卫生行政主管部门意见 联系人 电话 盖 章 年 月 日 市环境保护行政主管部门意见 联系人 电话 盖 章 年 月 日 自治区评选表彰领导小组意见 盖 章 年 月 日 备注
