1、1国际机能、残疾和健康分类（ICF）简介国际机能、残疾和健康分类(International Classification of Functioning, Disability, and Health，简称 ICF)修正自 1980年发展的“国际机能损伤、身心功能障碍与残障分类” (International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps，简称 ICIDH)与 1997年发展的“国际机能损伤、活动与参与分类”(International Classification of Impairments, Acti
2、vities and Participation，简称 ICIDH-2), 经过世界卫生组织的协调，在 2001年 5月 22日批准了国际通用的版本。 ICF分类系统提供了统一的框架，对组成健康要件的功能性状态与失能程度进行分类。它补充了世界卫生组织的国际疾病与相关健康问题统计分类第十版(ICD-10)的不足，因为 ICD中只包含了疾病诊断与健康条件的信息，却没有功能性状态的描述。ICF 分类系统的最终目的是要建立一种统一的、标准化的术语系统, 以对健康状态的结果进行分类提供参考性的理论框架。该分类系统所依据的是在身体、个体和社会 3个水平的健康状态所发生的功能变化及出现的异常。ICF 提供了
3、一种新的理论与应用模式, 它不仅可以对疾病进行诊断 , 注意健康状态的结果, 并且建立了一种国际性的术语系统。这将促进国际性的比较研究与制定国际性的政策。1.ICF的基本原理传统医学模式认为残疾是个人问题，并将它视为由疾病、创伤或健康状态所导致，从而以个人治疗的形式提供医疗保健。而ICF则基于“生物-心理-社会”（ biopsychosocial model）理论模式，从残疾人融入社会的角度出发，将残疾作为社会性问题，不再仅仅是个人特性，而且也是由社会环境形成的一种复合状态。因此，对残疾问题的管理要求有社会行动。强调社会集体行动，要求改造环境以使残疾人充分参与社会生活的各个方面。因此，这种问题
4、是一种态度或意识形态的问题，要求社会发生变化。ICF将人类功能（ human functioning）分为三个层次：身体或身体部分（body or body part）、整体人（ whole person）以及在社会环境中的整体人。残疾（Disability）也因此包括一个及以上层次的功能失调：损害、活动限制和参与限制（impairments, activity limitations and participation restrictions）。ICF分类体系的一个基本假定是：人类个体在特定领域的功能状况是健康状况（疾病、失调和损伤）和背景因素（Contextual Factors）间交互
5、作用和复杂联系的结果。干预一个方面可能导致一个或多个方面的改变。这种交互作用是独2特的，不是一一对应的关系。同时它也是双向的，残疾的存在可能改变健康状况本身。不能简单地从一种损伤或多种损伤去推测能力受限或活动表现的局限。图1 ICF的失能概念模型（1）身体功能和结构(Body function and structure)：身体功能指身体各系统的生理或心理功能。身体结构指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。身体功能和身体结构是两个不同但又平行的部分，它们各自的特征不能相互取代。（2）活动(activity) ：是由个体执行一项任务或行动。活动受限指个体在完成活动时可能遇到的困难，这里指的
6、是个体整体水平的功能障碍（如学习和应用知识的能力、完成一般任务和要求的能力、交流的能力、个体的活动能力、生活自理能力等）（3）参与(participation)：是个体参与他人相关的社会活动（家庭生活、人际交往和联系、接受教育和工作就业等主要生活领域，参与社会、社区和公民生活的能力等）。参与限制是指个体的社会功能障碍。活动与参与的区别在于：活动是指可由单独的个人执行之工作或任务；参与是指存在有两人以上的生活情境之参与。（4）背景因素（Contextual Factors ）。背景因素包括环境因素(environment factor )和个人因素（Personal Factors）两个方面。前
7、者指与人们日常生活和居住相关之自然、社会和态度的环境，包括某些产品、工具和辅助技术，其它人的支持和帮助，社会、经济和政策的支持力度，社会文化等。有障碍或缺乏有利因素的环境将限制个体的活动表现；有促进作用的环境则可以提高其活动表现。个人因素包括性别、种族、年龄、健康情况、生活方式、习惯、教养、应对方式、社会背景、教育、职业、过去和现在的经验、总的行为方式、个体的心理3优势和其他特征等。按照这种方式，它使处于不同文化背景下的不同使用者在各个领域，就个体“ 功能、残疾和健康情况 ”分类和记录方面而言有一个共同工具。这个模式把健康状况、功能、残疾以及背景因素表述为双向互动的统一体系。2.ICF的基本特
8、点 1ICF 是由专家和残疾人士共同制定的, 反映了功能与残疾性的基本特征。表现在以下7 个方面：（1）广泛性。该分类系统可以应用于所有处于不同健康状态的人, 而不同于以往将残疾人作为一个特殊群体加以分离的分类法。（2）平等性。强调促进残疾人充分参与社会生活, 不同健康状态( 身体和心理) 均无活动或者参与的限制。（3）准确定义。在4 个分类维度中, 各个具体的类别均有操作性定义, 并且给出了各类的基本属性、分界、测量方法以及具体的实例。（4）类目使用中性词语。许多类别以及项目均使用中性词来说明每个维度的积极与消极方面, 避免了过去使用的对残疾人带有贬义的消极词汇。（5）结构与功能分离。将身体
9、结构与功能缺损分开处理, 以反映身体所有缺损状态。（6）用活动替代残疾。活动是一个中性词, 用活动取代残疾反映了目前残疾人对自己状态的新认识。该分类还使用严重程度指标, 对限制活动的情况进行描述。（7）用参与代替残障。该分类系统用参与( participation) 代替残障( handicaps) , 并列举了一系列环境因素以确定参与社会生活的程度。3.ICF的用途ICF 为综合分析身体、心理、社会和环境因素提供了一个有效的系统性工具。它可以应用于保健、保险、社会保障、就业、人权、科学研究、制定计划和政策、教育和训练以及经济和人类发展等各个领域。具体体现为：（1）它提供了研究健康状态结果的一
10、种框架, 这种框架是依据科学知识和各个领域专家的经验而建立的；（2）它确定了说明健康状态的术语，这套术语有助于改进卫生保健工作者、其他领域的人员和残疾人之间的交流, 是一种可在不同领域内共同使用的术语系统；（3）它为认识残疾性对个体生活及参与社会的影响提供1邱卓英.“国际功能、残疾和健康分类”研究总论J. 中国康复理论与实践，2003 年第 1 期4了理论基础。这一点有着十分重要的意义，人们不仅要对疾病作出诊断, 还要对其影响作出分析。（4）它对健康状态的结果进行定义, 有利于提供更好的保健, 并为残疾人参与社会生活提供更好的服务。这是提高残疾人生活质量并促进其自立的关键。（5） 它可以对不同
11、国家、不同卫生服务领域的数据进行比较，这是国际上早就期望实现的愿望。（6）它为卫生信息系统提供一种系统化的编码方案。（7）它促进对健康状态结果的研究。该系统可以建立更有效的数据收集方法, 以收集促进或阻碍残疾人参与社会生活的数据。具体而言， ICF 可以应用于：（ 1） 统计工具：用于数据采集和编码( 人口研究, 残疾人管理系统等) ；（2）研究工具：测量健康状态的结果，生活质量或环境因素；（3）临床工具： 用于评定，如职业评定、康复效果评定；（4）制定社会政策工具：用于制定社会、保障计划、保险赔偿系统及制定与实施政策； （5）教育工具：用于课程设计，确定认知和社会行动需要。4.ICF 分类体
12、系与编码4.1.总体结构ICF 使用了部分、成份、结构、领域和类目等分类范畴构建其分类体系。部分是分类体系是最高的范畴，分类中包括有两个主要亚分类部分： 第1 部分包括功能和残疾, 第2 部分包括背景性因素。成份是部分的构成部分。在第1 部分的成份是：身体功能和结构以及活动和参与。在第2 部分的成份是环境因素和个人因素( 其在ICF 中没有进行分类) 。分类的每种成份按章或领域标题进行组织，在其下有共同的类目或特定的项目。例如，在身体功能分类中，第1 章包括所有的精神功能。结构是成份的下一级构成要素，它通过使用限定值及其相关的编码来定义。第1 部分有四种结构, 它们是：身体功能的改变、身体结构
13、的改变、能力和活动表现。对于第2 部分而言， 其结构是环境因素中的有利因素或障碍因素。领域是与生理功能、解剖结构、行动、任务或生活范围有关的实际和有意义的集合。在各种成份中领域构成了不同的章和节。类目有不同水平之分, 水平构成了提供类目细节( 即领域和类目的细微单位) 指示的等级性序列。第一级水平包含二级水平的所有项目, 其他如此类推。在ICF 中, 某人的健康状况可以编制一系列交叉在分类不同成份的领域中的编码。按照此种方式，对于每个人而言, 在章水平时最大编码数可以达到34 个( 8 个为身体功能、8 个为身体结构、9 个为活动表现和9 个为能力的编码) , 二级水平编码可以有362 个。在
14、三级和四级水平, 共可达到1424 个编码, 它们构成了分类的全文版。在现实生活中运用ICF, 一套3 至18 个编码就可以适当地描述5二级水平精度( 三位数字) 的实例。4.2.总体编码规则ICF 运用了一种字母数字编码系统,字母b、s、d和e 代表身体功能、身体结构、活动和参与以及环境因素。首字母d 指明在活动和参与的成份中的领域。根据使用者的情况, 可以用a 或p 替代首字母d 以分别指明活动和参与。紧接这些字母的是用章数开头的数字( 一位数) , 后面是第二级水平( 两位数)以及第三级和第四级水平( 各为一位数) 2，参看实例1 。另外，ICF 的类目是嵌入式的, 可以使意义广泛的类目
15、包含更详细的母类中的子类( 如: 在活动和参与成份的第4 章活动中,分别包括了站立、坐下、步行、搬运物体等类目) 。任何个体在每一水平上均可有其编码范围, 它们可以是独立的也可以是相互关联的。需要注意的是，ICF 不像 ICD-10 那样对特殊的健康状况运用单一的编码进行分类, 它不是一种“事件分类”方法。某人的功能可能受到在身体、个体和社会水平上的影响，使用者应该从整体上考察分类的所有成份，即身体功能和结构、活动和参与以及环境因素。使用者应根据所遇到的情况，选择最突出的编码描述健康状况。实例1 b2 感觉功能和疼痛( 1 级水平类目)b210 视功能( 2 级水平类目)b2102 视觉质量(
16、 3 级水平类目)b21022 对比感觉( 4 级水平类目)使用限定值（qualifier ）是ICF 编码的一个重要特点。ICF 编码只有在加上一个限定值后才算完整。限定值用于显示健康水平的程度或问题的严重性。限定值是在小数点后的一位、两位或多位数字。使用任何编码应该至少加上一位限定值。没有限定值的编码没有意义。ICF采用0-4 分的分级方法表述问题的严重程度，但是分级范围不是平均分配。分级方法是：0-没有问题（无、缺乏、可以忽视等，04% ）1-轻度问题（轻、低等，5%24% ）2-中度问题（中等、较好等，25%49% ） 3-严重问题（高、极端等，50%95% ）4-全部问题（最严重、全
17、部受累等，96%100% ）2ICF简略版( 简版)只 包含两级水平, 而全文版( 详版) 则包含四级水平。但简略版和全文版的编码是一致的, 简略版可以由全文版缩减而成。68-无法特定（当前信息无法确定问题的严重程度）9-无法应用（不恰当或不可能使用）。4.3 ICF分类系统“身体功能与结构部分”应用指导身体功能和身体结构分类到两个不同的部分。这两个部分的分类被设计成相互平行的使用。如：身体功能包括人类的基本感觉如“视功能”，而与身体结构相关的分类则以“眼及其相关结构”的形式出现。在对身体功能与结构进行分类编码时, 要注意以下问题：（1）身体功能是身体各系统的生理功能( 包括心理功能) 。损伤
18、是身体功能或结构出现的问题，如显著的变异或缺失。身体功能用一位限定值显示损伤的范围或幅度。出现一种损伤可以被规定为丧失或缺乏、降低、附加或超过或者偏差。（2）在身体功能与结构分类中要注意身体功能结构间的相关性。身体功能和身体结构的分类结构是平行设立的。当使用身体功能编码时, 使用者应该检查是否可以运用相应的身体结构编码。例如, 身体功能包括基本人类的感觉，如b210-b229 视及其相关功能和s210- s230 眼及其相关结构都存在结构上的相关。（3）注意损伤间的相互联系。损伤可能导致其他损伤。例如，肌肉力量可能损害运动功能，心脏功能可能与呼吸功能有关，知觉可能与思维有关。（4）要确定身体功
19、能损伤。对于那些常常不能直接观察到的损伤( 如精神功能) ，使用者可以根据对行为的观察推断出损伤。例如, 在临床中, 记忆可以通过标准化测试加以评估, 尽管不可能实际“观察到”大脑的功能, 但根据这些测试的结果有理由假定记忆的精神功能被损伤。实例2某人的偏瘫损伤可以编码为b7302“单侧身体肌肉的力量”。对于损伤程度可以使用通用的限定值进行量化。b7302. 1 单侧身体肌肉力量轻度损伤 ( 达到5- 24 %)b7302. 2 单侧身体肌肉力量中度损伤 ( 达到25- 49 %)b7302. 3 单侧身体肌肉力量重度损伤 ( 达到50- 95 %)b7302. 4 单侧身体肌肉力量完全损伤
20、( 达到96- 100 %)没有损伤( 根据早先确定的阈值水平) 使用“0”作为通用限定值。例如: b7302. 0 单侧身体肌肉力量没有损伤。7（5）身体结构是身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成成份。损伤是身体功能或结构出现的问题，如显著的变异或缺失。身体结构使用三级限定值进行编码。一级限定值描述损伤的范围和程度。二级限定值用于显示改变的性质，而三级限定值说明损伤的部位。三级限定值的说明如下：一级限定值 损伤的范围：0 没有损伤； 1 轻度损伤；2 中度损伤； 3 重度损伤； 4 完全损伤； 8 未特指；9 不适用。二级限定值 损伤的性质： 0 结构无变化； 1 完全缺失； 2 部分缺失；
21、 3 附加部分； 4 异常维度； 5 不连贯; 6差异位置； 7 结构定性改变, 包括积液； 8 未特指；9 不适用。三级限定值 损伤的部位：0 不止一个区域；1 右侧； 2 左侧； 3 双侧； 4 前端； 5 后端； 6 近端； 7 远端；8 未特指；9 不适用。4.4 ICF分类系统“活动和参与部分”应用指导活动是由个体执行一项任务或行动。活动受限是个体在进行活动时可能遇到困难。参与是投入到一种生活情景中。参与局限性是个体投入到生活情景中可能经历到不便。4.4.1 活动和参与之间的结构关系根据领域列表, 就活动(A) 和参与( P) 之间的联系, ICF 提出了四种结构关系, 可以满足不同
22、的需求。具体如下：（1）活动领域和参与领域是不同的集合( 无交叉)。即将一部分类目的集合仅作为活动( 即个体所执行的任务或行动) 进行编码, 而另一部分集合仅作为参与( 即投入到生活情景中) 进行编码。因而, 这两部分集合是相互排斥的。根据这种方案, 活动类目和参与类目的集合由使用者来决定。每个类目或者作为活动类目或者作为参与类目, 不能兼用。该结构的编码为:a 类目编码q p qc ( a 类目属于活动项目)p 类目编码qp qc ( p 类目属于参与项目 )8这里qp = 活动表现限定值, 而qc = 能力限定值。如果使用活动表现限定值, 则不管类目按照活动或参与来表达, 都需根据活动表现
23、的结构来解释; 同样, 如果使用能力限定值, 则不管类目按照活动或参与来表达, 都需根据能力的结构来解释。（2）在活动和参与领域的集合之间有部分交叉。以此替代方案，一组类目的集合既可作为活动类目又可作为参与类目来解释; 即同一个类目可以被看作开放到个体( 即个体执行的任务或行动) 和社会( 即投入到生活情景中) 的两种解释。如:对这种结构的类目如何进行编码有一种限定。对同一个限定值而言, 处于交叉部分的类目不可能有不同的值( 第一个是活动表现限定值, 第二个是能力限定值) , 如：选择此方案的使用者确信当他们编码到活动而不是参与时, 交叉部分类目的编码可能有着不同的意义,反之亦然。然而对于特定
24、的限定值栏目必须用单一的编码进入信息矩阵。（3）细致类目作为活动、广义类目作为参与，两者可以有或没有交叉. 把活动和参与定义到领域的另一种方法是把参与领域限定为更笼统或广义的类目( 如像章标题的一级水平类目) , 而把更细致的类目归为活动( 如三或四级水平类目) 。该方法根据对广义/ 细致的区别在某些领域或所有领域区分类目。使用者可以将某些领域全部归为活动或全部归为参与。例如, d4550 “ 爬行”可以作为活动的结构, 而d455“到处移动”则可以作为参与的结构。该结构的编码同方案( 1) 或方案( 2) 。(4) 对具有整个领域交叉的活动和参与使用相同的领域 按照此种方案, 在活动和参与列
25、表的所有领域都可以看作是活动或参与。每个类目都可以作为个体功能( 活动 ) 以及社会功能( 参与) 进行解释。例如, d330“说”, 可以既作为9活动又作为参与。某人丧失了声带可以借助于辅助装置说话。根据活动能力和活动表现限定值的评估, 此人有：根据ICF 的信息矩阵 , 此人的状况可以编码为 :d 330. 231根据方案( 4) 也可以编码为:a 330. 231、p 330. 2。4.4.2 活动和参与部分的信息描述方法活动和参与成份的领域用包括全部生活领域的一览表列出( 从基本学习或观察到更复杂的领域如人际交往或就业) 。这些成份可以命名为“活动 ” ( A) 或“ 参与” ( P)
26、 或两者同时使用。这些领域使用活动表现和能力两种限定值来定性。4.4.3 活动和参与部分限定值及其编码方法（1）限定值的确定。在活动和参与部分，使用了活动表现和能力限定值。活动表现限定值描述个体在他或她的现实环境中实际做了什么。能力限定值描述个体完成任务或行动的能力。这种结构的目的是要显示出个人在某一时刻在既定的领域所能达到的最高功能水平。评估个体的全部能力需要有一种“标准化”的环境，以中和不同的环境因素对个体能力的影响。利用或不利用辅助装10置或人力协助均可使用能力和活动表现限定值。无论是辅助装置还是人力协助都不能消除损伤, 但可以在特殊的领域消除功能上的受限。这种类型的编码对于确定在没有辅
27、助装置情况下的个体功能如何是非常有用的。当个体在完成这些领域的功能中存在定性或定量改变时, 会引发困难或问题。受限或局限性要依据通常可接受的人群标准进行评估。个人能力和活动表现的评估标准是无类似健康问题( 疾病、障碍或损伤, 等等) 的个体所具备的能力和表现。观察到的受限或局限性记录和期望的活动表现之间不一致。期望的活动表现是正常人群标准值, 它代表了没有特殊健康问题的人群的经验。在能力限定值中也有同样的标准, 人们可以推想如何改变个体的环境来改善活动表现。（2）活动和参与部分限定值的编码方案。活动和参与使用两种限定值进行编码：活动表现限定值, 它位于小数点后第一位, 而能力限定值则位于小数点后的第二位。活动和参与列表的类目确定的编码和两个限定值形成默认的信息矩阵形式如下：为了描述个体在没有辅助装置或他人协助下的真实能力, 采用典型的无协助条件的能力限定值。由于活动表现限定值强调个体的现时环境, 存在辅助装置或他人协助或者障碍是可以直接观察到的。有利因素或障碍因素的性质可以使用环境因素分类加以说明。（3）选择性限定值。 第三和第四级( 选择性) 限定值提供给使用者使之有可能对有协助下的能力和无协助下的活动表现进行编码。
