1、 应用 PDCA 循环提高危急值记录的及时率患者安全问题在世界各国不同程度的存在，WHO 建议建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。国外实践证明，医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和病人安全。建立不良事件报告系统对提高不良事件报告率以及控制不良事件的发生具有重要的意义。 三级综合医院评审标准（2011 年版） 提出，要“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程” ，并建立有医务人员主动报告的激励机制，同时对上报的流程和数量均提出了要求。为鼓励全院医护人员及时、主动上报影响患者安全的事故或已发生的不良事件，管理人员及时分析原因，采取相应的措施，最大限度地避免类似
2、事件的发生，达到持续改进，保障患者的安全，我院于 2016 年 7 月，新制定了非惩罚性医疗安全（不良）事件上报制度和流程，指定部门统一收集、分类负责、核查医疗安全（不良）事件，并建立不良事件上报信息系统，通过培训、实施及持续改进，建立较为完善的信息化医疗安全（不良）事件上报及处理体系，并在全院推广使用。（一）现况分析（P 阶段）：1、我院从 2008 年 8 月下发了医务人员主动报告不良事件制度 ，制度出台后，医院及科室没有执行到位，一方面缺乏相应的激励机制，无指定部门统一进行收集、核查医疗安全不良事件。另一方面存在多职能部门管理造成管而不全，如发生重大医疗事故多由医务科负责，护理不良事件多
3、由护理部负责，院内感染事件由院感办负责，药品不良反应事件由药学部负责，且医技后勤部门的工作人员对医疗安全（不良）事件的认识不同导致管理上的存在不重视及漏报的现象。从整体看，医院缺乏对全院医疗安全（不良）事件的总体分析，造成信息得不到共享，不利于医疗质量持续改进。2、2016 年 10 月份以前全院使用纸质上报，存在填报工作量大，流程繁琐，上报数量欠真实，数据统计不准确的现象。（1）统计 2016 年第一季度、第二季度各部门医疗安全（不良）事件上报情况，如下表（图表 1）：0100200护 理安 全不 良事 件职 业暴 露及 院内 感染 相关 不良 事件医 疗安 全不 良事 件检 验相 关不 良
4、事 件药 事安 全不 良事 件输 血安 全不 良事 件设 备器 械安 全不 良事 件治 安不 良事 件第 一 季 度 136 101 34 9 6 2 0 0第 二 季 度 202 136 125 45 11 3 6 3第 一 季 度第 二 季 度2016年 第 一 季 度 至 第 二 季 度 全 院 不 良 事 件 上 报 情 况 （ 图 表1 ）（2）统计 2016 年第一季度、第二季度职能科室及临床医技科室医疗安全（不良）事件上报后九位的科室，如下表（图表 2）：科室 第一季度（例） 第二季度（例） 合计（例）B 超室 0 0 0放射科 0 0 0口腔科 0 1 1疼痛科 1 4 5综合
5、内科 1 5 6设备科 2 6 8信息科 0 0 0总务科 0 0 0保卫科 0 3 3（3）2016 年 10 月份以前医疗安全（不良）事件上报表（图表 3）2、目标设定：建立不良事件网上信息直报系统；医疗安全（不良）事件上报例数比上半年上升 50%以上。（二）原因分析（P 阶段）：1、鱼骨图根因分析2016 年上半年医院安全（不良）事件上报率低鱼骨图分析（图表 4）人无非惩罚的激励机制与反馈机制环境设备不良事件上报率低法人无管理体系培训不到位无上报制度及处理流程担心处罚人情因素，碍于面子工作量大，人力不足不重视，上报意识不强缺乏非惩罚性上报氛围上报流程不规范无不良事件上报系统无信息化上报工
6、具无统一部门收集、核查调查 50 名医护人员，20 名医技人员，10 名管理人员，统计分析影响不良事件上报的因素为（图表 5）：项 目 问题数 累计百分比未建立非罚惩性的上报制度和流程 25 31.25%没有对全院进行不良事件上报制度的培训 20 56.25%没有便捷的上报系统或途径 15 75%员工对不良事件上报不够重视，工作量大 12 90%碍于面子，担心处罚 5 96.25%医院没有统一的监管部门 3 100%2、对影响医疗安全（不良）事件上报因素的真因分析（柏拉图） （图表 6）未建立非罚惩性的上报制度和流程没有对全院进行不良事件上报制度的培训没有完善便捷的上报系统或途径员工对不良事件
7、上报不够重视，工作量大碍于面子，担心处罚 无医院统一的监管部门02040608075%00.20.40.60.81问 题 数累 计 百 分 比对影响医疗安全（不良）事件上报的因素（柏拉图）通过柏拉图分析，影响我院医疗安全（不良）事件上报的主要原因，依从为：未建立非罚惩性的上报制度和流程、没有对全院进行不良事件上报制度的培训、没有完善便捷的上报系统或途径，上述 3 项内容做为重点改进内容。（三）对策拟定（分层图） （P 阶段）：what why how who when where主题 原因 对策 责任部门 时间 地点1、完善不良事件主动上报制度的修订，并制定相应的流程、方法；对全院医疗安全不良
8、事件进行统一管理、分类负责质控办（相关职能部门） 2016 年7 月 质控办2、修订主动上报医疗安全（不良）事件上报制度，坚持非惩罚性、主动报告的原则，鼓励医务人员主动、自觉、自愿报告不良事件质控办（相关职能部门） 2016 年7 月 质控办没有建立非惩罚医疗安全不良事件上报制度与流程 3、定期（每季度）统计各部门不良事件上报情况，进行分析反馈质控办（相关职能部门） 2016 年8 月 质控办没有相关培训1、加强不良事件主动上报相关知识培训2、对医护人员进行相关知识的考核质控办（相关职能部门） 9 月-11月学术报告厅教学楼1、 建立不良事件网上信息直报系统2、对全院医疗安全不良事件上报系统进
9、行培训信息科质控办9 月-11月信息科质控办（相关职能科室）教学楼2、简化上报程序，与相关信息系统互联，方便医务方便快捷上报不良事件质控办（相关职能科室）临床医技科室9 月-11月提高医疗安全不良事件上报上报系统不完善3、整理数据，对全院不良事件进行分析、改进质控办（相关职能科室）临床医技科室2016 年12 月 质控办（四）执行措施（D 阶段）：1、建立管理体系，对全院医疗安全（不良）事件实行统一管理，分类负责，修定完善医疗安全（不良）事件上报制度和流程。修定医疗安全（不良）事件报告制度、流程，并下发，组织全院医护人员学习。设立院科两级医疗安全（不良）事件联络员，明确职责。2、对全院医护人员
10、进行医疗安全（不良）事件报告制度的培训与考核（质控办培训、护理部培训、药学部培训、设备科培训、输血科培训。3、建立医疗安全（不良）事件信息化网络上报系统，对全院医疗安全（不良）事件实行统一管理，分类负责，明确各部门的职责，并实现部分信息统计功能。4、质控办每季度对全院医疗安全（不良）事件进行统计、分析、评价、总结，制定防范措施，与各部门沟通，针对问题较突出的不良事件下发督办通知书。（五）检查反馈（C 阶段）：统计 2016 年第三季度、第四季度不良事件上报情况，如下表50150250350450职 业暴 露及 院内 感染 相关 不良 事件护 理安 全不 良事 件医 疗安 全不 良事 件药 事安
11、 全不 良事 件设 备器 械安 全不 良事 件信 息系 统相 关不 良事 件后 勤服 务相 关不 良事 件输 血安 全不 良事 件治 安不 良事 件投 诉及 纠纷 相关 事件第 三 季 度 221 181 128 9 16 0 0 5 0第 四 季 度 400 257 146 98 20 16 11 11 10 52016年第三季度至第四季度全院不良事件上报情况（图7 ）统计 2016 年第三季度、第四季度职能科室及部分临床医技科室医疗安全（不良）事件上报后九位的科室，如下表：科室 第三季度（例） 第四季度（例） 合计（例）B 超室 1 2 3放射科 1 3 4口腔科 3 6 9疼痛科 2 4 6综合内科 3 8 11设备科 16 20 36
