1、临床护理服务全过程解读及责任护士的工作重点14,1 做好入院患者护理妥善安排病房与床单位帮助其尽快熟悉环境及时通知管床医师初步诊治一、依据: 临床护理技术规范第二版P96,第三章第一节“入院”,做好入院患者护理,包括人院前、中、后护理重点二、入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排获取患者信息患者基本情况:年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求甄别不同病情、病种和专科的需求妥善安排病房与床单位原则安仝、便捷、舒适病重监护室、抢救室和靠近护十站病房；设施、药品特殊需求老年、消瘦、肢体活动功能障碍气垫床脊柱手术和损伤硬板床特殊病人传染病隔离病房根据病情和生活自理需要准备设施及物品。进餐、行走、睡
2、眠等三、入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接核对患者身份。建立手腕带,核对手腕带信息、,姓名、床号、住院号病情交接:依据临床护理基本原则交接(报告)病情通过11项初步评估项目,明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果,治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等相关资料交接。患者病历资料及贵重物品,送至病床四、入院后及时准确处理测量生命体征,危重病人优先紧急处理通知管床医师诊治,准确执行诊疗做好病情观察评估与告知。做好首次护理评估。围绕临床护理基本原则12项内容。护理高危风险的评估及预防(压疮、跌倒、DVT等)完成入院告知:基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境根据评估初步制定护理计划
3、及护嘱准确记录及交接班14,2 协助医生检查安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生熟练掌握危急值报告项目及处理观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录。一、依据临床护理技术规范第二版P108,第四章“医学检查和标本采集”做好14.2协助医生检查二、协助医生落实医学检查:依据住院患者医学捡查一般原则PlO8,第一节落实医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查检查前:评估病情;做好正确的检查前准备;做好预约;告知目的和需要的合作检查时,为患者提供保暖、
4、私密性好、安全的环境:协助正确的体位;告知风险及防护检查后;及时追踪检查结果;异常和危急值报告;处理及记录三、协助医生落实标本采集:依据标本采集原则及第四章P108-141进行采集包含血液、粪便、尿、呼吸道培养(痰、鼻咽)标本的采集确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集采集前准备:患者-禁食、空腹准备准备正确合适的标本容器。采集时,做好双人核对.核对医嘱、标本容器及标识识别患者身份：核对手腕带信息，姓名 床号 住院号协助患者取安全、合适、舒适卧位正确选择标本采集的最佳时机.大部分晨起;维生物检查最好在抗生素使用前正确留取标本安全、及时运送标本三大原则:唯一识别原则-可扫描自动识别的条形码“腕
5、带”生物安全原则-可以反复消毒的专用容器运送标本及时送检原则-采集后标上时间及时送检，确保标本采集后能立即送检,最好1h内送检，最长不超过2h检查后及时跟进各项检查结果.接到异常结果回报时,按照临床危急值报告制度及处理流程处埋,与医生反馈和沟通四、与医生反馈和沟通。发现患者检查和检验存在的高危风险，有怀疑的、不确定的项目随时与医生沟通反馈14.3 严密观察病情 动态监护患者原文导读：责任护士应根据专科专病特点和个体化需求,明确每个病例的病情观察重点：要求:连续、全面、及时、动态实施观察。主动询问患者感觉（受），细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理。阅读患者体温单、医师记录、护理记录，及
6、时收集患者检验、影像学等客观资料。发现病情变化要及时判断好转或加重.一、依据: 临床护理技术规范第二版第二章护理评估P3-94严密观察病情。病情观察围绕11项评估，掌握观察病情时机及方法，病情观察和监护要及时、量化和动态，责任护士管理一组病人时，要熟悉病情和观察重点，通过跟医生查房，了解诊疗计划变化，及时调整观察重点。二、病情观察围绕11项评估重点。生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能、电解质/酸碱/体液平衡、进食、排泄、营养状态、皮肤黏膜、患者精神、认知、心理状态和生活自理能力等（顺序）。三、掌握观察病情的时机及方法时机:利用一切与病人接触时间：交接班、巡视病人跟医生查房、执行治疗、输液、
7、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等病情观察的方法:责任护士通过询问、听、看、闻、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题;包括：症状和监护设备的观察;TPRBPsp02等测量;倾听患者的主诉;听诊、体格检查;量表评估;查阅病历资料(体温单、医疗、护理记录、病程记录)，查阅检验结果和医技检查结果;交接班（医护）查房四、对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态及时-在越短的时间内观察出存在问题，患者的安全越有保障，满意度越高。多个病人时判断轻重缓急，优先处理量化-如体温36.3、呼吸16次/分，不要描述为发热、呼吸平顺等，难以量化-用评估表，如疼痛评分3分等。动
8、态-注重发展趋势，如出血量、尿量、活动能力、瞳孔变化等五、责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点本组病人有哪些病种，特殊病人，病重，新入院、高龄病人手术病人，高危风险病人，如跌倒、特殊治疗病人保留特殊管道的病人六、通过跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点医护共管一组病人，尽量避免护士所管理病人有几个医生在管查房前评估所有病人，确定重点病人：危重、新收、特殊的病人通过关注病人以下情况变化，调整观察重点最新的诊疗计划，更新、完善护理计划异常检查/检验结果病情发展与医生沟通护理问题，潜在风险适时向医生沟通患者日常状况，作医患间的沟通桥梁14.4 准确执行
9、诊疗计划和医嘱 确保疗效和安全掌握、理解医嘱目的，及时准备落实各项治疗措施向医师反映治疗效果和需要，提出护理级别的建议做好药物治疗，明确观察重点，观察与预防副作用，正确安排药物配制与使用时间。做好围手术期护理，促进患者术后早期康复正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗需要。一、依据：临床护理技术规范第二版P143 第五章 支持生理功能的护理、第六章 支持内环境稳定的护理、第七章 给药法、第八章 引流管护理、第九章 冷热疗法、第十章 急救护理技术，准确执行诊疗计划和医嘱，包括执行药物治疗/特殊治疗技术前、时、后护理要点二、执行药物治疗/特殊治疗技术前审核医嘱：根据病情和药物的作
10、用了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况掌握各类药物的作用机理查阅抗菌素使用原则（抗菌素的级别、使用指征）、依据药典、药物说明书（用法、剂量、配伍禁忌、副作用、不良反应）等评估患者：了解应用特殊治疗技术的目的评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备掌握特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症三、执行药物治疗/特殊治疗技术时正确执行医嘱落实床边双人核对患者身份执行药物治疗时：配药前询问过敏史正确配药（配药前、中、后“三查九对”-床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、病案号、药物质量；双人核对药物名称、剂量等落实床边双人核对药物、二种方式患者身份识别（姓名+住院号；输血治疗时，核对患者血型、交叉配血结果
11、）静脉给药时，根据药物性质选择合适的给药途径，按时给药执行治疗技术时评估患者病情：采取舒适的卧位准确实施治疗项目落实手卫生四、执行药物治疗/特殊治疗技术后执行药物治疗后观察药物的作用及患者的反应观察有无输血反应/过敏反应治疗效果（症状有无缓解、生命体征、实验室指标、影像学结果）患者有无不良反应（发生不良反应按规定上报）观察有无细菌耐药性发生执行特殊治疗技术后保持治疗（如管道引流）等项目的准确落实动态观察治疗（如管道引流）等项目的效果预防不良事件（如管道移位、非计划性拔管等）14.5提出护理诊断增强治疗成效责任护士要把护理定位在观察、评估、判断和处理患者，对存在的或潜在的健康问题(伤病)的反应根
12、据患者的症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和病情变化趋势,提出护理诊断,判断治疗效果关注治疗风险和副作用,尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个体化需要一、依据：临床护理技术规范第二版第二章护理评估P3-94，在评估基础上提出护理诊断二、对护理诊断的理解包括三部分，称为PES公式，或问题加原因（PE）或症状加原因（SE）健康问题(Problem)指患者健康现有或潜在状况描述，明确患者有何问题？原因(Etiology)，为什么有这样的健康问题症状或体征（Symptoms or Signs），问题表现在哪儿？提示护
13、士重点观察的内容三、责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察和评估，追问自己所管理病人存在哪些护理问题？由什么原因造成？我要观察什么？经过评估，分析和判断，做出护理诊断四、通过专业观察和评估，提出护理问题，经分析和判断，做出护理诊断第一步 明确患者健康问题：现任护士通过观察和评估病人的生体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容第二步 分析造成健康问题的原因：从症状、体征、体格检查、实验室检查、评估结果、阳性数据等第三步 做出判断，形成护理诊断：健康问题（P）、造成健康问题的原因（E）、支持原因的症状/实验室阳性数据（即证据）(S)
14、五、由医、护、患三方共同处理/应对患者的健康问题,提出措施措施是解决护理问题的核心,分“五步”正确执行诊疗。在护理观察的基础上正确执行医嘱专业的护理照顾和帮助潜在并发症和护理问题的观察和防范康复的训练与病人家属的配合患者自我护理的逐渐介入六、在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用,减轻治疗过程给患者带来的不良影响关注治疗风险和副作用,运用PDCA评估病情变化的趋势,不断修正护理诊断实施专业和科学的护理措施,协同诊疗,增强治疗成效病情变化的趋势包括:治疗效果、副作用、误差、心理和社会影响14.6 危重症患者个体化护理计划（护理重点）的表达及组长对其动态评价和核准原文导读:14.6对疑难危
15、重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点，内容包括:治疗处置(医嘱)、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练等14.7评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性核准人:由责任组长或专科护士等内容:住院患者护理计划或护理重点的适宜性一、管床责任护士明确患者的诊断和健康问题:通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容评估,明确护理诊断和问题, 确立“护理重点”二、在诊疗护理的全过程要围绕“护理重点”为病人提供服务和护理,护理重点体现在以下“六方面”首次护理记录单-表达形式基础护理、专科护理、病人安全
16、护理护理记录单-病情和专科项目的观察、危急值观察、特殊治疗处置的观察和效果护嘱-重要护理措施-有时间、剂量、用法ADL评估-生活护理专科护理单-解决病人安全（压疮、跌倒、高危药物外渗、防脱管等），专科治疗方法临床路径 三、疑难危重和恶性肿瘤患者的护理计划的表达在首次护理记录单、护理记录单、护嘱、ADL评估、专科护理单基础上涉及跨专科和疑难重症时进行护理会诊修订护嘱14.7 责任组长或专科护士对计划(护理重点)-评价和核准组长/专科护士对护理计划的动态评价评价时机-每班评价方式(1)组长/专科护士的查房(2)临床跟进病人/询问病人(3)随机抽问责任护士评价内容(1)护理记录单-专科观察重点根据病
17、情动态、修改护嘱-会诊(2)危重病人-疑难危重和恶性肿瘤患者-护理会诊-修订护嘱(3)病人护理效果评价反馈(1)新增护嘱或停止护嘱项目(2)增加观察项目(3)专科单的启用一如病人出现疼痛,启用疼痛评估单;出现压疮，启用压疮护理单等14.8 规范特殊药物和治疗 改善患者结局原文14.8:规范特殊药物和治疗,深化专科护理内涵,改善患者结局正确使用激素、抗菌药物和肿瘤化学等特殊药物,规范肠道营养疗法、输血等护理技术。动态观察疗效,预防并发症;落实特殊药物、治疗的护理措施，促进患者康复一、责任护士要了解特殊药物的分类了解特殊药物高危药物-高氐渗、毒麻药物、精神类、放射性、细胞毒性药等血液/生物制品-血
18、细胞、血浆、血小板、丙球、白蛋白、凝血因子等抗生素肿瘤药物抗凝/溶栓药物贵重药物激素静脉营养二、特殊药物使用中影响患者结局的相关因素时机-什么时候使用,疗效最好-如溶栓药,尽可能2小时内用上方法-选择合适的入药途径,保证疗效-如胰岛素采用皮下注射时问-应用多长时间,达到最佳疗效-如甘露醇30分钟内输注完毕保存-采用怎样保存方法,保证疗效-如硝普钠采用避光保存注射,避免光化降解、减低药效、增加毒性药物疗效观察,并发症预防(1)观察时机-如胰岛素注射后30分钟内观察,吗啡注别后立即或数分钟内观察(2)观察手段-通过肉眼、询问、借助仪器/检查/检验-如肺部借助X线(3)观察重点-如麻醉/精神药-观察
19、意识、呼吸、行为等三、正确执行特殊治疗。了解特殊治疗的项目、方法、目的、注意事项、护理措施等介入治疗溶栓治疗化学治疗肠外营养治疗康复理疗呼吸治疗等等 动态观察疗效,预防并发症14.9 立足病情和自理能力的生活护理原文:14.9:根据病情和自理能力 安排患者生活护理安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理;增进患者舒适;鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力根据病情和自理能力调整护理级别一、依据: 临床护理技术规范第二版,第二章第十一节P81“ 自理能力与日常生活活动能力评估”,做好住院患者生活护理。包括评估工具的运用, 自理能力与日常生活活动能力评估，根据专业的评钴为患者提
20、供个体化生活护理。二、评估工具专业的观察判断能力生活活动能力评定量表（ADL)临床护理技术规范第二片P82三、自理能力与日常生活活动能力评估:基本生活活动能力(BADL)评估自理活动:进食、穿衣、如厕、沐浴、卫生、口腔卫生功能性移动:床上活动、转移、行走、上下楼梯辅助生活活动能力（ADL）评估复杂或工具性日常生活活动家庭、工作、社区中的一切活动评估重点评估时机:在患者不同状态下评估自理能力(起居-床上活动、穿衣、如厕、洗漱、修饰；进餐-进食能力；活动-行走、转移病情、康复进展、社会支持病人的自我照护能力患者的自理能动性患者学习、接受能力四、运用生活活动能力(BADL)量表进行自理能力评估目的:
21、患者需要帮助部分,责任护士明确患者需求内容:十个方面大便、 小便、 如厕、 修饰、 进食、转移、 活动、 穿衣、上下楼梯、洗澡评分结果:满分100分:完全自理 60分:基本自理4060分：需要帮助 20-40分:需要很大帮助20分: 完全依赖四、根据专业的评估为患者提供个体化生活护理 依据：临床护理技术规范第二版 第五章第一节P143“限制/活动/的护理”、第三章P182“饮食营养护理”、第五节P212“个人卫生/清洁/自理”，做好住院患者生活护理 责任人：责任护士 原则：因人、因病、因时而异制定帮助和自理活动计划-哪些需要给予帮助，帮助多少，如何帮助安排落实帮助计划，责任护士自己做？学生？护
22、工？家属？怎么做？评价患者需求是否满足，别人做-指导、监督和管理，是否掌握要领？护理结局根据患者的治疗、康复进展调整生活护理方案反馈：医生、护士交班14.10 关注安全、疗效和心理的全程健康指导原文导读:14.10 提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理选择关键时点开展健康教奇。门急诊护士在患耆住院前期提供疾病产生、治疗过程及好处和风险住院后指导方向位置、饮食安排、开饭时间、探视规则和应急呼叫等重大检查、治疗或手术后指导患者如何应对身体反应出院前教育指导患者家庭治疗、定时随访、功能锻炼等事项一、抓住开展健康教育的开展关键时点关键时点：住院前 门急诊时及时解答患者的疑问，如病因、治病方法、治疗的
23、过程、治疗的好处和风险等入院时 指导方向位置、饮食安排、开餐时间、探视规则和应急呼叫等重大检查、治疗、手术前及后 指导需要做的准备，如禁食禁饮的时间、抽血化验、备皮、体位、麻醉方式、患者可能发生的症状、体征及应对的方法出院前 指导患者家庭治疗、定进随访、功能锻炼等事项出院后 定期电话随访、提供电话咨询二、落实护理健康教育的基本内容基本内容入院教育：包括主管医护人员、环境、生活制度、探视制度、卫生制度、住院规则等疾病介绍：包括疾病的病因、诱发因素、主要表现、预后等心理指导：了解、评估病人的心理状况、心理需求行为指导：了解病人的行为习惯，指导病人掌握一定的自我护理或促进健康的行为方法饮食指导：了解
24、病人的饮食习惯，根据病情进行指导作息指导：包括活动与疾病的关系，活动的量、频率、时间、范围等用药指导：所用药物的作用特殊指导：重大检查、特殊治疗、手术的前后进行相应的教育指导出院指导：预防疾病的再发措施，按时服药，定期复诊，不适就诊三、运用多种形式进行行之有效的健康指导有目标、有计划、有检查、有反馈抓住病人的注意力 最关心、最担心、最需要解决的问题充分利用时间 所有接触病人的机会强化教育 反复指导四、评估是健康教育的基础,要运用护理程序实施健康教育评估:发现确定健康教育问题计划:制订健康教育相关措施,与病人共同制定预期目标实施:落实健康教育相关措施评价:二个层次进行效果评价识记:患者知道要做什
25、么理解:患者知道为什么这样做,该怎样做运用:患者能够按要求去做14.11督导患者康复训练原文导读:14.11:督导患者康复训练根据患者病情和治疗特点,制定康复训练计划；提供早期、个性化、量化的康复训练；明确功能锻炼的次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度。一、依据: 临床护理技术规范第二版第五章第一节P152“活动运动管理”,做好早期康复训练,包括专业的评估、沟通解释、制定计划及康复活动，明确功能锻炼的方法、剂量二、专业的评估是早期康复训练的基础责任护士在11项内容的观察和评估基础上,重点关注病人的生命体征睡眠疼痛及用药进食/营养患者本体感觉和肌力BADL、各系统脏器功能、内环境、排泄、
26、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力三、沟通解释:与患者及家属进行有效的沟通,说明康复训练的目的,取得患者及家属配合。四、制定计划:依据评估和专科疾病特点制定具体的康复训练计划。康复训练的原则:趁早、量化、个体化五、患者的康复活动包括床上活动关节活动度的训练肌力训练步行训练六、明确功能锻炼的方法、剂量非术科的患者如脑卒中肢体康复过程分为卧床期、坐位期、离床期、步行期和恢复期的训练术科的患者如腹部离床活动康复过程分为卧床期、坐位期、离床期、步行期的训练剂量量化原则:次数、范围、方式、顺序、程度14.12以患者感受为主导改善服务原文：最大限度减少患者身体裸露;与病人充分沟通;与患者保持目光交流;不在公共场所或与无关人员谈论患者病情;体贴入微,为行动不便患者主导提供帮助和方便;进患者病房前要敲门:营造温馨安静的环境。一、落实管床责任制,床边工作制,践行患者至上责任护士了解自己所分管病人的感受和需求。尤其对患者所关注的止痛、疾病恢复时间、费用等随时掌握沟通;甄别有特殊需求的患者。
