1、2016 年护理不良事件分析报告会为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院一直开展鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院 2016 年护理不良事件报告统计分析如下：一、2016 年护理不良事件汇总2016 年度共上报不良事件 85 例，居前两位的是非计划性拔管事件和跌倒事件。表 1：2016 年度护理不良事件分类表事件名称 上报例数 所占比例 事件名称 上报例数 所占比例非计划性拔管 23 例 27.06% 病房分娩 1 例 1.18%跌倒/坠床 22 例 25.88% 漏取针 1 例 1.18%用药错误 13 例 15.29% 违反操作
2、规程 1 例 1.18%标本采集错误 9 例 10.59% 镜子损坏 1 例 1.18%烫伤 8 例 9.41% 器械使用不当 1 例 1.18%器械功能损坏 2 例 2.35% 透析器凝血 1 例 1.18%输液外渗 1 例 1.18% 器械清点错误 1 例 1.18%合 计 85 例 100%图 1：2016 年度护理不良事件分类图非 计 划 性 拔 管,27.06% 违 反 操 作 规 程,1.18%病 房 分 娩, 1.18%跌 倒/ 坠 床, 25.88%输 液 外 渗, 1.18%镜 子 损 坏, 1.18%用 药 错 误, 15.29%漏 取 针, 1.18%标 本 采 集 错
3、误,10.59%烫 伤, 9.41%器 械 使 用 不 当,1.18%器 械 功 能 损 坏,2.35%透 析 器 凝 血,1.18%器 械 清 点 错 误,1.18%表 2:2016 年度护理不良事件各科室分布表上报科室 例数 所占百分比 上报科室 例数 所占百分比内一科 14 16.47% 内二科 10 11.76%内三科 11 12.94% 外一科 7 8.24%外二科 3 3.53% 外三科 6 7.06%妇产科 12 14.12% 儿 科 3 3.53%急诊科 1 1.18% 血透室 3 3.53%康复科 8 9.41% 手术室 3 3.53%门诊 1 1.18% 供应室 3 3.5
4、3%图 2：2016 年度护理不良事件各科室分布图图 3：2016 年度护理不良事件类型分布图二、护理不良事件来源及后果：2016 年度，全院共发生护理不良事件 85 例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：非计划性拔管事件及跌倒/坠床事件，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理安全。三、主要不良事件分析：1、非计划性拔管1）住院患者非计划性拔管原因分析2）患者发生非计划性拔管改进措施 责任护士熟知各留置管的型号与种类并选择正确；责任护士掌握各留置管正确位置的方法；有向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合；对意识状态有评估，并进行有效的镇静；对特殊患者（
5、意识不清、躁动不安）有进行适当的保护性约束；能根据患者实际情况选择管道的固定方式，每班有记录管道（如气管插管、鼻胃管等）外露刻度；敷料松脱及时更换；各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期；管道的放置处于安全位置，进行各种护理操作、移动和搬动时，避免导管牵拉脱出。2、跌倒1）住院患者跌倒原因分析2）患者发生跌倒改进措施 护士需评估病人容易跌倒的高危因素（年龄大于 65 岁，无人照顾的年老体弱患者，曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等），对此类病人需加强巡视； 对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人
6、陪护，以保证患者安全，并列入交班内容； 指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法。在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助； 注意保持病区地面干燥，在卫生间等易滑的地方标示“小心地滑”警示牌。固定好床、轮椅、便椅的轮子和护栏； 帮助患者选择合适的运动方式，指导患者着合适的鞋及衣裤，同时强调活动时必须有人陪伴； 提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥，清除病房及床旁走道障碍物。四、护理工作中的安全隐患1、护士的法律意识淡薄 护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育； 只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题。 2、违反护理技术操作规程 未严格执
7、行护理操作规程； 未严格落实各项护理核心制度； 违反消毒隔离、无菌技术操作规程； 特级或一般护理未按要求巡视病房或及时巡视病房而无记录。3、护理病历书写不规范 住院首次护理记录单对病人的跌倒/坠床风险评估不客观； 告知疾病相关知识无针对性； 护理记录单中存在记录与病人病情不相符的情况，没有及时倾听患者主诉； 医护记录不相符的现象； 无资质护士或实习生单独执业的现象。4、护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练 抢救危重患者时应急能力差； 静脉输液时不能一针见血； 对呼吸机、除颤仪、简易呼吸器使用不熟练。5、缺乏责任感，工作中粗心大意 护理人员未能按规定主动巡视病房； 观察病情不细致，忽视操作中的病
8、情观察； 未能准确及时执行医嘱。6、未能给患者提供良好的住院环境 病人出院后床单位未做终末消毒处理； 病房加床严重，房间拥挤； 病房卫生清理不及时。五、预防措施1、加强职业道德修养和工作责任心：良好的职业道德修养和责任感是做好护理工作的前提，只有不断加强自身职业道德修养、增强责任心，培养“慎独”精神和利他意识，遵循病人至上的宗旨，敬业爱岗，认真负责，才能圆满完成工作。2、规范护理行为，提高沟通能力：据调查资料证明，患者满意率 50%来自服务性活动，因此，搞好护患关系是预防护患纠纷的前提。3、护理人员要建立以人为本的服务理念，尊重患者自身的利益，恰当地运用沟通技巧，耐心的指导患者及家属遵守医院规
9、章制度，解答患者提出的问题，对患者及家属的过激言行要理解、同情、宽容，尽可能满足他们的需求，取得他们的理解和信任。4、强化安全意识、法律意识，落实护理工作制度：经常性的学习医疗安全知识和有关法制法律常规，进行安全教育，强化安全意识，警钟长鸣，防患于未然。5、加强业务学习和技能训练，不断提高护理质量：护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念，更新知识，更新技术以提高应急工作能力，遇到危重患者才能沉着、冷静、有条不紊，争分夺秒地完成抢救治疗，从而减少纠纷的发生。 6、加强管理、履行管理职能：首先护理管理者要认真履行管理职能，勤检查、勤督促，多做现场管理，特别是在病人多工作忙的情况下，应合理调配人员，避免疲劳上岗。加大院、科两级督导检查力度，以便及时发现护理安全隐患，及时制定防范措施，真正做到对差错隐患早发现、早防范、早杜绝，确保护理工作安全。结语：护理安全是病人的基本要求！是医院生存的根本！是患者择医的标准之一！因此我们必须认清形势，摆正位置，明确责任，应用科学的管理手段，运用现代管理方法，使护理安全管理制度化、标准化、规范化，为患者提供安全、放心、满意的优质护理服务。护理部2017.01.02
