1、线粒体脑肌病,定义,线粒体脑肌病：是指由线粒体基因或细胞核基因发生缺失或点突变导致的线粒体结构和功能异常，引起细胞呼吸链及能量代谢障碍，主要累及脑及横纹肌的一类疾病。因其临床表现缺乏特异性，极易误诊为癫痫、脑梗死、脑炎及脑发育不良等,发病机制,线粒体是提供细胞代谢所需能量的主要细胞器,糖、脂、氨基酸在线粒体被氧化，释放能量，转变为受两种基因控制：mtDNA和nDNA线粒体功能障碍导致不足，不能满足器官活动需要，产生一系列症状线粒体病的临床特征是由mtDNA的遗传特性决定的,mtDNA的遗传特性,多呈母性遗传特征，但核基因突变导致的线粒体病可呈常染色体显性或常染色体隐形遗传。儿童好发，多伴有体格
2、和智能发育迟滞。脑和骨骼肌等对能量依赖程度较高的器官容易同时受累。可合并神经肌肉以外的其他系统的症状及体征。进行性的病程，但某些症状可有不同程度的缓解，甚至完全消失，与此同时又有新的其他症状出现；同一症状和体征可有多次缓解、复发。,线粒体脑肌病根据临床不同症候群又可分为,MELAS综合征（为线粒体脑肌病、乳酸血症和卒中样发作）MERRF综合征（肌阵挛性癫痫发作、小脑共济失调、乳酸血症和RRF）;KSS综合征（视网膜色素变性、心脏传导阻滞和眼外肌麻痹）;CPEO综合征，各年龄均可发病，以儿童或成年早期发病为多;Leigh病（亚急性坏死性脑脊髓病）;LHON综合征（Leber遗传性视神经病）;NA
3、RP综合征（视网膜色素变性共济失调性周围神经病）;Wolfram综合征，主要表现为隐性遗传10岁起病，视神经萎缩，耳聋和早期发病的糖尿病，成年失明;MNGIE综合征（线粒体周围神经病并胃肠型脑病）,线粒体脑肌病伴乳酸中毒和卒中样发作 MELAS,该病是线粒体脑肌病中最常见的一种，由Pavlakis于1984年首先报道，本病以进行性脑病、乳酸酸中毒和卒中样发作为主要特征，具有明显的临床异质性和遗传异质性，即相同的临床表现对应不同的突变位点，同时相同的突变位点却具有不同的临床表现。正因如此，MELAS的早期诊断比较困难，容易误诊。患儿常因反复卒中样发作和癫痫发作，导致不可逆脑萎缩及智能障碍。,ME
4、 L A S 是多系统病变，但主要是引起对能量需求较高的器官和组织的损害。如中枢神经系统、骨骼肌和心肌。早期的典型表现为儿童、青少年期反复发作的头痛、恶心呕吐、四肢乏力、不能耐受体力劳动，可伴有听力、视力下降，智能落后、身材矮小，或在局灶性神经功能损害时出现惊厥、偏瘫、偏盲等卒中样发作，部分患者伴有心脏、内分泌等系统病变，起病年龄10 40 岁多见，大多数患者有广泛性脑损害表现。母系遗传，也可以散发,目前MELAS尚缺乏统一的诊断标准，确诊的金标准是在病理、基因和生化检查中发现线粒体有结构、分子和功能异常。,辅助检查方法,1.电生理检查 肌电图是首选检查之一，临床有肌无力、肌萎缩等肌病表现时，
5、肌电图检查尤为重要。 多数为肌源性改变，少数病例也可见神经源性改变或者二者兼有，偶有正常。,2.血清乳酸检查 安静状态下乳酸值若大于1.8nm-2.0nm，即为异常。 血清乳酸/丙酮酸 比值,3.头颅 MRI 皮层有层状异常信号的特征所见。 CT 可见30%70%苍白球钙化 MRS,MELAS型ME的MRI特点,神经影像学是MELAS 诊断的重要手段。 头颅MRI 具有较高的诊断价值.其病变主要集中在左侧颞顶枕叶皮质，病灶单发，主要表现为：大脑半球皮质异常信号，病灶常表现为T1W1低信号，T2W1为高信号，病变不按血管支配区分布，脑白质受累较轻，脑回肿胀。头颅MR I 的病灶具有反复出现和消退
6、的动态变化特点，并与临床表现发作间歇期一致。比较本病例多次发病前后头颅MR I 表现，可发现每次随病情好转病灶范围缩小，但此后在不同部位可出现新的病灶，与临床表现同步。,MELAS型ME的MRI特点,增强扫描病变区强化不明显，未见基底节钙化，无脑萎缩。DWI序列均显示受损脑皮质为高信号，可见大脑半球皮质灶坏死，未见基底节等脑神经核团铁质沉积。,MELAS型ME的MRI特点,ME患者颅内动脉异常出现率较高，脑血管改变主要累及颅内较大血管，其次累及脑小血管，主要表现为局限性血管狭窄，血管分支减少。,MELAS型ME的MRS特点,MELAS由于线粒体基因缺陷导致代谢异常，组织细胞内出现乳酸堆积，MR
7、S可观察到正常脑实质、病灶区甚至脑脊液内乳酸水平升高，而出现乳酸盐峰。（其根源在于线粒体机能障碍导致呼吸链缺陷,病灶区低代谢和继发性低灌注,使乳酸水平持续增加）,4.基因检测 可见 3243 或 3271 核苷酸点突变,治疗,线粒体脑肌病累及全身各个系统，症状表现多样。尽管没有治愈本病的方法，但对症治疗对于很多线粒体脑肌病患儿十分有效。主要有以下几个方面：,治疗,1.药物治疗 联合用药，目前所用药物大致分为以下四个方面 1）.清除氧自由基： 辅酶Q10、艾地苯醌、维生素C、维生素E 2）.减少毒性产物： 二氯乙酸、二甲基甘氨酸 3）.通过旁路传递电子： 辅酶Q10、艾地苯醌、维生素K等 4）.
8、补充代谢辅酶： 肌酸、肉碱、核黄素等,治疗,2. L-精氨酸 L-精氨酸可促进谷氨酰胺的摄取及-氨基丁酸的释放，促进脑代谢，保护大脑。在MELAS急性发作期静脉注射L-精氨酸有利于降低卒中再发的频率和严重度。 3.糖皮质激素 有病例报道，糖皮质激素对ME也有一定疗效,治疗,4.运动疗法： 适量的运动能够帮助患者预防甚至转归逐渐恶化的病情，主要有以下两种方式：.耐力训练；.抗阻训练。5.饮食疗法： 针对不同病因，采用高酮饮食有所区别：如丙酮酸脱氢酶缺乏者可行高脂饮食，而肉毒碱缺陷者需限制脂肪摄入。6.基因治疗： 基因治疗主要是植入异源基因，减少野生突变基因比例。7.细胞移植,治疗,8.遗传治疗9.激活过氧化物酶增殖物10.去除有毒代谢产物,谢谢聆听,
