1、基本医疗保险待遇及费用结算,湖州市医疗保险管理局,医疗保险待遇医疗保险付费方式医疗保险费用结算医疗保险费用控制,一、医疗保险待遇类别,（一）我市医疗保险待遇类别 （二）医疗保险基金类别 （三）医疗保险就诊类别 (四)基本医疗保险待遇支付中的几个重要概念,（一）医疗保险待遇类别,1、企业人员（Q）： 在职：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹） 退休：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹）2、军转企人员（Q):在职、退休3、伤残军人 (CJ)：在职、退休4、公务员(G)：在职、退休5、离休人员(L):6、离休遗属（LY）、离休配偶(LP) 企业类人员军转企人员享受基本医疗保险待遇；伤残军人及公务员在享受基本
2、医疗保险待遇的基础上分别享受不同的医疗补助待遇。离休人员、离休遗属和离休配偶不享受基本医疗保险待遇，属于特殊人群待遇。,（二）医疗保险基金类别,1、个人账户基金2、统筹基金3、公务员医疗补助基金 4、伤残补助基金5、离休基金 个人帐户基金和统筹基金统称为基本医疗保险基金；公务员医疗补助基金和伤残补助基金统称为补充医疗保险基金；离休基金也称为专项基金。,统筹基金：主要用于支付参保人员门诊、住院医疗费用中应由统筹基金支付的费用。个人账户：主要用于支付参保人员住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。个人帐户的本金和利息归个人所有，个人帐户余额可按规定转移、结转使用；参保人员出国（境）定居
3、的可以一次性退还本人；参保人员死亡后，可以依法继承。伤残补助基金、公务员医疗补助基金：用于支付医疗补助费用。离休基金：用于支付离休人员及离休遗属、离休配偶的医疗费。,各类基金的使用范围,个人帐户额度（按月划入）,企业、军转企及伤残军人： 在职职工：省月平均工资（2554元）的1%（2011年为25.54元）；城镇个体劳动者由个人缴纳的个人帐户资金划入，具体数字每年公布（2011年为18.7元/月）； 退休人员：每人每月35元公务员： 45周岁以下：省月平均工资的4%（102.16元/月） 45周岁及以上、退休人员：省月平均工资的5% （127.7元/月）离休、离休遗属、离休配偶 ：无个人帐户,
4、（三）基本医疗保险就诊类别,1、普通门诊（急诊）： A、市内定点医疗机构门诊 B、市内定点药店配药 C、转市外定点医院门诊2、住院： A、市内各级定点医院住院 B、转市外定点医院住院3、特殊病种门诊： 市内、转市外,（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念,自费自理费用：是指参保人员使用了两个目录以外的项目产生的费用虽然属于目录内的但要由个人先负担一定比例的费用属于目录内的项目但超过规定价格、用量的费用。 医保费用(医保结算金额)：是指参保人员门诊（购药）、住院发生的总费用减去自费自理费用后的符合医疗保险政策规定的费用。个人自付：是指参保人员门诊（购药）、住院发生的医保费用(医保结算金额)按政策
5、规定报销后由个人现金支付的费用。,现金支付:是指自费自理费用与个人自付的现金合计金额。医保年度:政策规定每年的7月1日到第二年的6月30日为一个医保年度.住院病人达365天以上要做一次在院结算。住院起付标准（起付线）：是指参保人员住院时发生的符合职工医疗保险政策规定达到统筹基金开始支付的额度。,（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念,二、医疗保待遇,（一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例（二）住院医疗保险待遇政策、算法及案例 (三)特殊病种门诊待遇政策、算法及案例,门诊企业、军转企参保人员(Q),案 例 1,企业在职人员A在二级医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙
6、类药品100元，丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额0元,门诊统筹累计800元。结算结果为：医保费用：500-100*5%-100=395元门诊统筹基金960-800=160元(小于395*50%=197.5)个人现金支付100+395*50%+（395*50%-160)+5=340元结算后：个人账户余额0元 门诊统筹累计960元 (已封顶）。,案 例 2,军转企退休人员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元之前该人员的医保信息是：个人帐户余额40元, 门诊统筹累计900。结算结果为: 医保费用：500-100*
7、5%-100=395元 门诊统筹基：395*50%=197.5元 个人帐户：40元 个人现金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元 结算后：个人账户余额：0元 门诊统筹累计：1097.5元 (不封顶),门诊伤残军人(CJ),注：1.个人帐户用完后，及门诊统筹基金封顶后，全部由伤残补 助基金支付，个人不自付。 2.个人现金只需支付自理自费费用。,案 例 3,退休伤残军人A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额200元，门诊统筹累计970。结算结果为： 医保费用：500-100*
8、5%-100=395元 门诊统筹基金:(1080-970)=110元(395*50%=197.5) 伤残基金：395*50%-110=87.5元 个人帐户：395*50%=197.5元 个人现金支付：100+100*5%=105元 结算后：个人账户余额：2.5元 门诊统筹累计退休封顶额1080元（已封顶）。,门诊公务员(),案 例4,在职公务员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元；购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额50元，门诊统筹累计900元。结算结果为： 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金：9
9、60-900=60元（395*50%=197.5） 个人帐户：50元 公务员补助：（395-50-60）*85%=242.25元 个人现金：100+100*5%+（395-50-60）*15%=147.75元 结算后：个人账户余额0元。门诊统筹累计960元（已封顶）,案 例 5,退休公务员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元；购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额0元，门诊统筹累计1000元。结算结果为： 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金：1080-1000=80元（395*50%=197.5）
10、公务员补助：（395-80）*90%=283.5元 个人现金：100+100*5%+（395-80）*10%=136.5元 结算后：个人账户余额0元 门诊统筹累计1080元（已封顶）,门诊、住院离休人员、离休遗属、离休配偶,案 例 6,离休人员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品350元，乙类药品100元，离休自理药品 50元。结算结果为: 离休基金支付450元 个人现金支付50元,案 例 7,离休遗孀A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500 元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。结算结果为:离休基金支付:(300+100)*75%=300元 现
11、金支付: 100+（300+100）*25%=200元,案 例 8,离休配偶A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元. 结算结果为: 离休基金支付:(300+100)*70%=280元 现金支付: 100+ (300+100)*30%= 220元,二、医疗保险待遇,（一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例（二）住院医疗保险待遇政策、算法及案例 (三)特殊病种门诊待遇政策、算法及案例,住院企业、军转企参保人员(Q),注：1.个人负担部分可用个人帐户支付；,案例 9,在职企业普通或军企人员A在三级定点医疗机构（起付标准800元）年度内第一
12、次住院,产生费用10,000元，其中医保费用9500元、自费500元。之前该人员的医保信息是：个人帐户200元，住院统 筹累计数0，起付线以上自负累计0。,案例 9,统筹基金：起付线以上至三倍：(9500-800)*80%=6960元个人账户：200元个人现金支付： (800-200)+500+(9500-800)*20%=2840元结算后： 个人帐户余额：0元,案例 10,退休企业普通或军企人员A在二级定点医疗机构（起付标准600元）年度内第一次住院产生费用120,000元，其中医保费用110,000,自费10,000元之前该人员的医保信息是：个人帐户200元，住院统筹累计数0，起付线以上自
13、负累计0。,案例 10,结算结果为： 统筹基金： 起付线以上至三倍：(91950-600)*85%=77647.5元 三倍以上： (110000-91950)*90%=16245元 个人账户：200（结算后余：0元） 个人现金：10000+600-200+(91950-600)*15%+(110000- 91950)*10%=25907.5元,住院伤残军人(CJ),注：1. 个人帐户不足时由伤残补助支付，个人现金只需支付自理自费费用；,案例 11,在职伤残军人A本年度第二次在二级定点医疗机构（起付标准600元）普通住院产生费用10000元，其中医保费用9500，自费500；住院之前该人员的医保
14、信息是：个人帐户100元，住院医保费用累计数2000元。,案例 11,结算结果为： 第二次住院无起付标准 统筹基金： 起付线以上至三：9500*80%=7600元 个人账户：100元（结算后余：0） 伤残补助：9500*20%-100=1800元 个人现金：500元,案例 12,退休伤残军人A本年度第二次在二级定点医疗机构（起付标准600元）普通住院产生费用10000元，其中医保费用9500，自费500；住院之前该人员的医保信息是：个人帐户100元，住院医保费用累计数1000元。,案例 12,结算结果为： 第二次无起付标准 统筹基金： 起付线以上至三：9500*85%=8075元 个人账户：1
15、00元（结算后余：0） 伤残补助：9500*15%-100=1325元 个人现金：500元,住院公务员(G),注：1.起付线以下，在职和退休人员，分别由公务员医疗补助90%、95%； 2.个人负担部分可用个人帐户支付； 3.医保年度内，个人现金支付（不含自理自费），在职不超过省平工资20%（6130），退休不超过10%（3065），超过部分由公务员补助支付。,案例 13,在职公务员A在本年度第一次在区外定点医疗机构浙江省中医医院（起付标准800元）住院产生费用5000元，其中医保费用4500元，自费500元；住院之前该人员的医保信息是：个人帐户1000元，住院医保费用累计数0。省平工资为：30
16、650元，3倍为91950,6倍为183900元。,案例 13,结算结果为： 统筹基金: 起付线以上至三倍:(4500-800)*80%=2960元 个人账户： 起付线以下:800*10%=80元 起付线以上至三倍:(4500-800)*10%=370元 （结算后余:1000-80-370=550元） 公务员补助： 起付线以下800*90%=720元 起付线以上至三倍：(4500-800)*10%=370元 个人现金：500元,案例 14,退休公务员A在本年度第一次在区外定点医疗机构浙江省中医医院（起付标准800元）住院产生费用50000元，其中医保费用45000，自费5000；住院之前该人员
17、的医保信息是：个人帐户1000元，住院医保费用累计数0。省平工资为：30650元，3倍为91950,6倍为183900元。,案例 14,结算结果为： 统筹基金: 起付线以上至三倍:(45000-800)*85%=37570元 个人账户： 起付线以下:800*5%=40元 起付线以上至三倍:1000-40=960元 （(45000-800)*5%=2210） （结算后余:0元） 公务员补助： 起付线以下800*95%=760元 起付线以上至三倍：(45000-800)*10%=4420元 个人现金：5000+(45000-800)*5%-960=6250元,案例 15,退休公务员A在本年度第三次
18、在区外定点医疗机构浙江省中医医院（起付标准800元）住院产生费用25000元，其中医保费用20000，自费5000；住院之前该人员的医保信息是：个人帐户0元，住院医保费用累计为30000元，住院起付线以上个人自付累计为3000元。退休公务员个人自负累计封顶额为3065元。,案例 15,结算结果为： 统筹基金: 起付线以上至三倍：20000*85%=17000元 个人账户： 0 公务员补助： 起付线以上至三倍：20000*10%=2000元 自负额超过封顶额: 20000*5%-（3065-3000）=935 个人现金：5000 +（3065-3000）=5065元,二、医疗保险待遇,（一）门诊
19、医疗保险待遇政策、算法及案例（二）住院医疗保险待遇政策、算法及案例 (三)特殊病种门诊待遇政策、算法及案例,(三)特殊病种门诊待遇政策、算法及案例,特殊病种门诊的待遇政策: 医保年度内无起付标准,各基金支付比例与相应人员类型的住院算法一致。参照前面各住院案例。,三、基本医疗保险费用采取按项目付费方式,（一）药品费用支付原则（二）医疗服务项目支付原则 （三）限定支付原则,（一）药品费用支付原则：,1、参保人员使用药品目录中的甲类药品所发生的费用，全部纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。2、参保人员使用药品目录中的乙类药品所发生的费用，先由参保人员按规定比例个人自理后，再纳入基本医疗
20、结算金额按该人员享受类别进行费用结算。,（二）医疗服务项目支付原则,1、参保人员使用医疗服务项目目录中的甲类项目所发生的费用，全部纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。2、参保人员使用医疗服务项目目录中的乙类项目所发生的费用，先由参保人员按规定比例个人自理后，再纳入基本医疗结算金额按该人员享受类别进行费用结算。,（三）限定支付原则,ICU、CCU:14天、15天60天（自理15%）、61天以上（40%）疗程限制次数(一日内):吸痰护理3次、动静脉置管护理2次、一般专项护理3次等限额支付:限单价（胃肠营养输注管路25元）、单项累计2万（骨科内固定材料）、单项累计3万（人工晶体人工血管
21、）、单价200以上总额4万等。适应症限制：全身电子线照射限皮肤恶性淋巴瘤其他限制（限小儿、生育、工伤）,四、基本医疗保险费用的结算,（一）两定单位与参保人员的收费与结算（二）两定单位与医保经办机构的费用结算,（一）两定单位与参保人员的结算、收费,1、参保人员在定点药店或医院，用本人IC卡 刷卡结算。2、属于个人负担的费用，由定点药店或医院 直接向参保人员收取。3、结算完成后，由本人在结算单据上签名。4、结算单据必须打印清晰项目内容规范。,（二）两定单位与医保经办机构的费用与结算,1、费用结算流程： 月度结束后，在医保系统内生成湖州是市区 城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用申报表。 在发生费用的次
22、月1-5日对上月所发生申报表的各项费用及基金进行电话对账。 5-15日进行扣款复核，对医疗审核出的结果沟 通、确认。 每月20日前结束对上月基金的拨付，逾期后延至下 月再行拨付。,2、基金预留款项的结算：预留款为基金拨付额的10%。年终考核总分连续3年在90分以上的两定单位，每月预留款为基金拨付额的3%，待该年度年终考核结束后，未发生违规的预留款全额返回。上一度，年终考核总分未达90分的两定单位每月预留款为基金拨付额的5%，待该年度年终考核结束后，且整改符合要求未发生违规的预留款全额返回。,2、基金预留款项的结算：发生了严重的违规行为的两定单位，暂停基金结算。后经整改符合要求每月预留款为基金拨付额的10%，待该年度年终考核结束后符合要求的预留款全额返回。未经过年终考核新定点的两定单位，每月预留款为基金拨付额的10%，待该年度年终考核结束后符合要求的预留款全额返回。,五、基本医疗保 险费用控制,（一）基金能否顺利结算取决于目录对照的正确（二）门诊次均值、住院次均值等指标的控制。（三）严格执行价格手册。,谢 谢,
