1、12017 年 XX 社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目实施方案为进一步推进我辖区基本公共卫生服务项目的顺利实施，促进基本公共卫生服务均等化工作深入开展，结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为辖区居民提供基本公共卫生服务。根据国家基本公共卫生服务规范（第三版） 、 国家基本公共卫生服务规范（山东 2017 年版） 、 2017 年 XX 基本公共卫生服务项目实施方案等文件精神，特制定本方案如下：一、工作目标继续扎实推进项目服务工作，结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，加快完善国家基本公共卫生
2、服务项目实施，更好的贴近群众，服务群众，推进基本公共卫生服务向城乡居民覆盖。使国家基本公共卫生服务项目公共卫生服务项目得到普及，确保城乡居民生活质量和健康水平显著提高。（一）基本公共卫生服务项目工作目标1、2017年居民健康档案建档人数达到34350人，其中中心建档人数达到28126人，百园社区卫生服务站建档人数达到6224人，建档率、电子健康档案建档率应达到80%以上，健康档案合格率达到100%，健康档案动态使用率达到60%以上。居民健康档案复核升级工作，在9月30日前完成30%重点人群档案的复核升级，在12月31日前，完成全部重点人群档案的复核升2级。2、针对各类重点人群，制定相应的健康教
3、育方案。结合各项公共卫生服务，将健康教育融入各项基本公共卫生服务中去。其中中心及百园服务站年度发放宣传资料 14 种、播放健康教育音像资料 9种，中心年度开展健康教育咨询活动 10 次，健康讲座中心年度开展12 次、百园服务站年度开展 6 次，健康教育宣传栏中心年度更新 12次（24 个版面） 、百园服务站更新 12 次（12 个版面） 。3、早孕建册人数达到 258 人，早孕建册率达到 60%以上，产前健康管理人数达到 474 人，产前健康管理率达到 85%以上，产后访视人数达到 474 人，产后访视率达到 85%以上，孕产妇健康管理人数达到 474 人，健康管理率85%以上。4、新生儿访视
4、人数达到 474，新生儿访视率达到 85%以上，0-6岁儿童健康管理人数达到 3014 人，健康管理率达到 90%以上，0-6岁儿童系统管理人数达到 2847 人，系统管理率达到 85%以上。5、65 岁及以上老年人健康管理人数达到 3349 人，其中中心健康管理人数达到 2742 人，百园社区卫生服务站 607 人，健康管理率达到 65%以上，健康体检表完整率 100%。6、 （1）高血压患者健康管理人数达到 3463 人，其中中心健康管理人数达到 2836 人，百园社区卫生服务站健康管理人数达到 627人，健康管理率达到 40%以上，规范管理人数 1732 人，其中中心规范管理人数达到 1
5、418 人，百园社区卫生服务站规范管理人数达到314 人，规范管理率达到 50%以上，血压控制率达到 40%以上。（2）糖尿病患者健康管理人数达到 1166 人，其中中心健康管理人数达到 955 人，百园站健康管理人数达到 211 人，健康管理3率达 35%以上，规范管理人数达到 583 人，其中中心规范管理人数达到 478 人，百园站规范管理人数 105 人，规范管理率达到 50%以上，血糖控制率达 35%以上。（3）减盐防控高血压综合干预项目：高血压与食盐摄入量相关因素调查年度达到 8588 人，其中中心年度调查人数达到 7032 人，百园站年度调查人数达到 1556 人，季度不少于年度任
6、务目标的25%；高血压高危人群低盐膳食干预每半年达到总人口的 2%以上，共计 859 人，其中中心 703 人，百园站 211 人；高血压患者低盐膳食季度干预达 100%，共计 3463 人，其中中心 2836 人，百园站 627人；小型餐饮单位年度减盐指导率达 100%。7、严重精神障碍疾病患者管理率达 80%以上，管理人数达到155 人，规范管理率达 50%以上，规范管理人数达到 78 人，稳定率达 30%以上。8、 （1）肺结核患者健康管理服务对报告发现的结核病患者（包括耐多药患者）管理率达到 90%以上，肺结核患者规则服药率 90%以上。（2）艾滋病预防控制服务，结合健康教育项目，通过
7、发放宣传材料、播放影像资料、设置宣传栏、开展公众健康咨询活动、健康知识讲座等形式，开展艾滋病防治知识的健康教育及重点人群宣传干预。9、中医药健康管理服务年内目标覆盖人群要达到 40%以上。老年人中医药健康管理人数达到 2061 人，其中中心 1688 人，百园站373 人，年度老年人中医药健康管理服务记录表完整率达到 90%以上；0-36 月龄儿童中医药指导人数达到 670 人。410、传染病及突发公共卫生事件报告、及时率达到 100%，重点传染病及时调查和规范处置率达到 100%。11、卫生监督协管信息报告率及巡查覆盖率达 100%。（二）省级地方开展项目1、15-49 岁育龄妇女的年度健康
8、指导率30%，健康指导人数3220 人。2、冠心病患者系统管理率30%，系统管理人数达到 309 人，其中中心 253 人，百园站 56 人。 3、脑卒中患者系统管理率30%，系统管理人数达到 232 人，其中中心 232 人，百园站 42 人。4、残疾人康复指导率30%，指导人数达到 129 人。（三）签约服务2017 年城市签约服务覆盖率 30%，签约人数达到 12882 人，各类重点人群签约服务覆盖率达到 60%以上，签约居民满意度达到 80%以上。二、基本原则（一）政府主导，充分体现公益性和公平性，按项目方式免费向城乡居民提供基本公共卫生服务。（二）统筹城乡发展，努力缩小城乡和人群之间
9、的服务差距，推进基本公共卫生服务均等化，实现卫生事业与社会经济协调发展。（三）突出重点、分步实施，着眼解决当前迫切需要解决的公共卫生问题，有针对性地实施基本公共卫生服务。（四）注重质量，提高效率，强化监管，保障城乡居民充分享5有基本公共卫生服务，不断提高人民群众健康水平。三、服务模式进一步完善服务站、服务团队及各科室的服务能力，巩固家庭医生式签约服务，要继续健全由医生、护士、公共卫生人员等为主的基本公共卫生服务团队（科室） ，建立“团队合作、分片包干、责任到人”的团队（科室）服务模式，做到“全员进团队、人人都参与” 。在公共卫生六室的基础上，根据公共卫生工作实际开展情况，结合中心实际，将中心工
10、作人员分配为三大团队（详见XX 社区卫生服务中心公共卫生 6 室人员一览表 ）：一是居民健康档案管理团队，该团队配备工作人员 6 名，负责除妇幼外重点人群的纸质档案，由各重点人群管理人员负责维护更新；一般人群及高血压高危人群纸质档案，由 2 名档案管理员负责维护更新；除妇幼外的电子档案各类信息的录入及更新，由 4 名工作人员负责。二是慢性病患者管理团队，该团队配备工作人员 21 名，负责辖区内 11 个社区居委会的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、重性精神疾病、结核病、艾滋病患者及残疾人的健康管理服务工作，包括年度体检、季度随访、低盐膳食干预、健康指导等相关工作的实际开展及纸质记录的填写，并负责
11、为辖区内居民签订并提供家庭医生式服务。三是妇幼保健服务团队，该团队配备工作人员 6 名，负责辖区内 13 个社区居委会的孕产妇及 0-6 岁儿童的健康管理服务、15-49岁育龄妇女健康指导、0-36 个月儿童中医调养服务工作及为妇幼居6民建立居民健康档案工作的实际开展及纸质记录的填写，并及时录入电子档案。除以上三个团队外，从以上团队中抽调工作人员，兼职负责其他工作室工作：1、健康教育工作室，配备兼职人员 2 名，负责组织人员开健康教育讲座、健康教育咨询活动机更换健康教育宣传栏、发放宣传资料等健康宣教工作。2、卫生监督协管工作室，配备兼职人员 3 名，负责辖区内生活饮用水卫生、职业卫生咨询指导、
12、非法行医和非法采供血信息报告、学校卫生、食品安全信息报告、计划生育相关信息报告等工作。并做到全年巡查覆盖率 100%。3、疾病控制工作室相关工作由 XX 防保站承担。从 6 个科室中抽调工作人员，组建 6 支以全科医生为主，全科护士、公卫人员为辅的，具有完善服务能力的家庭医生签约服务团队（详见XX 社区卫生服务中心家庭医生签约服务实施方案 ） 。积极向辖区居民发放基本公共卫生服务居民手册，实现辖区常住居民（包括流动人口） “一户一册” ，重点人群“人手一册” 。在原有电子档案系统的基础上，家庭医生服务团队通过掌上影像服务终端开展全面随访服务，将随访服务情况实时上传至电子档案协同系统。四、项目服
13、务内容及规范各科室、服务站要按照本实施方案，结合工作实际，认真制订本科室、服务站的年度、季度计划，并把工作计划细化到每个月。有计划、有步骤、有针对性的开展各项工作。72017 年基本公共卫生服务项目：即居民健康档案管理服务、健康教育服务、孕产妇健康管理服务、06 岁儿童健康管理服务、预防接种服务、老年人健康管理服务、高血压和型糖尿病的慢性病患者健康管理服务及减盐防控高血压综合干预、严重精神障碍疾病患者管理服务、肺结核患者健康管理服务和艾滋病预防控制服务、中医药健康管理服务、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生计生监督协管服务，以及省级增加项目即辖区常住 1549 岁妇女系统管理服务、冠
14、心病患者系统管理服务、脑卒中患者系统管理服务、残疾人康复指导服务。各科室、服务站要按国家基本公共卫生服务规范（第三版） 和国家基本公共卫生服务规范（山东 2017 年版） 要求，以提升服务质量为重点，全面实施国家基本公共卫生服务项目，具体要求如下：（一）居民健康档案管理以 06 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点，按照“应建尽建”的原则，在居民自愿的基础上，由慢病患者管理团队、妇幼保健服务团队为辖区居住半年以上的户籍及非户籍居民建立统一、规范的居民健康档案。健康档案主要内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等。根据新
15、的国家基本公共卫生服务规范（山东 2017 年版） ，居民建立健康档案是指完成健康档案封面和个人基本信息表内容的询问和录入，其中 0-6 岁儿童不需要询问、填写个人基本信息表信息、内容，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表上” 。对已经建立健康档案的居民进行签约基本公8共卫生服务项目基础包，并进行相应的签约服务工作。完善健康档案电子化管理，规范健康档案使用和管理。对不符合规范要求的要加以复核完善；对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录实现信息整合，避免重复询问和录入；要把健康档案建立、更新和使用融入日常医疗服务中，动态补充和完善，确保电子档案及时更新，充分发挥健康档案在疾病控制和人群健
16、康管理中的作用；建立健康档案定期复核维护制度，对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新；逐步实现电子健康档案信息系统与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接。1、中心各科室：结合家庭医生签约服务工作，做好对公共卫生村级管理员、社区家庭医生的业务培训和技术指导；组织好建立居民个人健康档案和已建档案的信息更新工作；对服务站填写和更新的档案信息认真审核，按照重点人群进行分类管理，集中在健康档案室存放，对社区服务站需要借阅健康档案的，健康档案工作室应建立借阅登记制度，对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新；体检表、随访表等公共卫生相关表单应及时放入档案内，统
17、一保存；各类检查报告单据及转诊记录要有秩序的进行分类粘贴；建立和完善辖区服务人口总台帐，针对重点人群建立公共卫生服务记录子台帐，真实反映各项基本公共卫生服务过程。2、社区服务站：结合家庭医生签约服务工作，在自愿和政策引导的原则上，为辖区内居住半年以上的户籍及非户籍居民建立统一、规范的居民个人健康档案，发放健康档案信息卡。居民健康档9案可以在辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并填写相应记录；也可通过入户服务（调查） 、疾病筛查、健康体检、签约服务工作等多种方式，有组织地在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，填写居民健康档案信息卡并发放给居民
18、；对年内未接受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新；已建立的档案，及时更新维护，并录入信息系统，保证资料的完整性和连续性。中心各科室、服务团队及服务站结合日常工作，通过门诊、入户、电话等方式，开展居民健康档案复核升级工作。要在第三季度末，完成30%重点人群档案的复核升级工作，在第四季度末将全部重点人群档案复核升级完毕。（二）健康教育以健康教育 7 种内容、5 种形式针对中国公民健康素养-基本知识与技能（2015 年版） 等，围绕重点人群、重点疾病及辖区重点健康问题等内容，向辖区内居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，宣传普及医疗卫生法规政策，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开
19、展健康知识讲座（社区卫生服务中心负责所驻地村庄或社区周围居民的讲座任务；卫生服务站负责所服务村庄或社区内居民的讲座任务。利用名医效应，安排本单位名医或邀请外院专家作为主讲人，充分调动居民参与的积极性，完成讲座任务）等健康教育活动。1、中心：及时印刷宣传资料及宣传栏内容并发放至各社区服务站；利用节假日、健康主题日、健康体检、签约服务活动和重大集体活动期间向辖区内居民有针对性的发放健康教育宣传资料，可结10合专业机构（区保健院、区疾控中心等）宣传内容；在社区卫生服务中心输液室、门诊大厅等显要公共场地播放音像资料；结合健康主题日、当地多发病季节在社区、集市等人口流动较大的位置设立健康咨询点；结合签约
20、服务、老年人体检结果反馈、儿童预防接种留观、孕产妇保健及居民住院期间等时机开展健康知识讲座。每年向城乡居民发放健康教育材料，不少于 12 种，并及时更新补充；播放健康教育音像材料不少于 6 种。设置宣传栏不少于 2 个，每 2 个月最少更换 1 次健康教育宣传栏内容；至少开展 9 次公众健康咨询活动；举办健康教育讲座不少于 12 次。2、社区服务站：在日常门诊、集市、街头、集体活动等人口密集地发放健康教育宣传资料；及时到社区卫生服务中心领取宣传资料和宣传栏更新内容，按照规范频次张贴；按照国家基本公共卫生服务规范结合签约服务工作、老年人体检、慢性病随访等工作针对重点人群开展健康教育讲座。每年发放健康教育宣传资料，不少于 12 种；按照服务规范开展健康教育健康讲座不少于 6 次；设置健康教育宣传栏并定期更新内容，宣传栏不少于 1 个，至少每 2 个月更新一次宣传栏内容。以上活动开展要有计划、有小结，培训讲座要有签名册,并留存图片影像（图片和影音文件应该显示拍摄日期） 、宣传材料样品等佐证资料。每年做好年度健康教育工作的效果评估和总结评价。同时,各单位医务人员在提供门诊医疗、入户访视、签约服务等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育,努力提高健康知识普及率和居民健康素养水平。（三）孕产妇健康管理
