1、 1 食品生产许可证 （保健食品） 注 申请表 申请人名称 江西 XX公 司 产品类别 保健食品（片剂、胶囊剂） 联 系 人 王 XX 手机 135XXXXXXXX 申请日期 2017 年 X 月 X 日 2 食品生产许可证 （保健食品） 注销 申请表 申请单位 江西 XX 公司 住 所 江西省 X 市 X 县 X 路 X 号 邮 编 XXXXXX 许可证编号 SC12736XXXXXXXX 日常监管机构 X 市食品药品监督管理局 发证日期 XX 年 X 月 X 日 有效期至 XX 年 X 月 X 日 生产地址 江西省 X 市 X 县 X 路 X 号 邮 编 XXXXXX 法定代表人 李 XX
2、 企业类型 有 限 责 任 公 司（自然人投资或控股） 企业负责人 张 XX 手机 企业生产负责人 赵 XX 学历 大专 专业 药学 企业质量负责人 陈 XX 学历 本科 专业 生物工程 联 系 人 孙 XX 电话 XX 手机 XXXX E-mail XXXX.com 传真 XXXXXXX 申请 注销项目 食品生产许可（保健食品生产部分） 申请 注销原因 企业经营不善，解散 申报单位保证书 本单位（本人）现向许可机关申请注销食品生产许可证 （保健食品） 。 本申请表中所填报的内容及所附资 料均真实、可靠。 如有不实之处，我单位愿负相应的法律责 任，并承担 由此造成的一切后果。 法定代表人（签字）： 申请人（盖章）： 年 月 日
