因病致贫重病患者申请审核确认表（样表）申请人姓名居民身份证号码性别出生日期民族婚姻状况健康状况劳动能力学业状况就业状况联系方式 文化程度共同生活家庭成员 人户籍地 省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）居住地 省（区/市） 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）代理人姓名与申请人关系代理人联系电话共同生活家庭成员情况姓名民族劳动能力与申请人关系婚姻状况健康状况就业状况月收入（元）居民身份证号码
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