结核分枝杆菌潜伏感染预防性治疗个案记录表.docx

结核分枝杆菌潜伏感染预防性治疗个案记录表基本信息门诊编号预防性治疗登记号姓名(儿童家长姓名)性别男；女民族职业出生年月_年_月年龄_(岁)身份证号体重_公斤现住址工作单位户籍地址户籍地邮政编码已在本辖区居住的时间_年_月联系电话治疗单位管理单位开始治疗时间_年_月_日用药者来源学生筛查(新生入学体检学校肺结核患者密切接触者筛查)密切接触者检查健康检查其他发现方式，请注明TST试验试验日期_年_月_日观察反应日期_年_月_日红晕直径横径_mm纵径_mm硬结直径横径_mm纵径_mm水泡无；有溃疡无；有坏死无；有其他无；有，_