病历书写规范岗前培训 全南县人民医院全南县人民医院医务科医务科2017年年6月月概概 述述 定义：定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。记录。概概 述述病历的重要性：病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、量、学术水平的内容。学术水平的内容。概概 述述病历书写的种类：病历书写的种类：住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡
