住院病历书写规范住院病历书写规范住院病历书写规范住院病历书写规范骨伤科：骨伤科：谢静萍谢静萍What time?What time?入院记录：24小时内首次病程：8小时内主治医师首次查房：48小时内手术记录：术后24小时内术后首次病程：即刻交接班记录：接班后24小时内主任、副主任医师查房：72小时内会诊记录：48小时内死亡记录：24小时内出院记录：24小时内抢救记录：6小时内基本要求客观真实准确及时完整规范入院记录入院记录首次病程首次病程出院记录出院记录病程记录病程记录目目 录录入院记录入院记录1 1入入 院院 记记 录录（24h 24h）基本信息主诉现病史月经史个人史既往史婚育史家族史体格检查专科情况辅助检查初步诊断，最后诊断姓名姓名工作单位工作单位性别性别职业职业不可无职业不可无职业（工人、农民、（工人、农民、居民居民.）年年龄龄过敏史过敏史婚姻婚姻入院时间入院时间年-月-日-时-分籍贯籍贯省省+市市/县县病史采集时病史采集时间间 三个时间不可间隔过长名族名族病历记录时病历记录时间间住址住址病史陈诉者病史陈诉者患者本人患者本人/家属（可靠）家属（可靠）症状（或体征）（增加内容）及持
