病历书写的一些体会入院记录的基本格式 姓 名:出生地:性 别：入院日期：年 龄：记录日期：民 族:职 业:婚姻状况:病史陈述者：家庭住址：主诉：现病史：既往史：个人史：月经、婚育史：家族史 体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP /mmHg 发育（正常、异常），营养（中等、良好、不良），体型（肥胖、中等、消瘦），（自动、被动、强迫）体位和姿势，面容和表情（安静、焦虑、痛苦、急慢性病容），面色（红润、晦暗），意识状态（神志清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），姿势步态（正常、异常步态），语调和语态（清晰否、流利、失语），精神状态（良好、一般、较差、极差），对答（是否切题、正常），体查（不）合作。全身皮肤粘膜（有无）黄染，（有无）皮疹、出血点、瘀斑等，（有无）肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结（有无）肿大。头颅（有无）畸形，五官（是否）端正，眼睑（有无）浮肿，结膜（有无）充血，巩膜（有无）黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约xxmm，对光反射（灵敏、迟钝）。耳廓（有无）畸形，双侧外耳道、鼻腔及口腔（可未）见异常分泌物，鼻窦区（有无）压痛。口唇（红润、苍白、有无发绀），牙龈（有无）出血、肿胀，双
