1、医疗工伤生育保险及医保“一卡通”,2011年7月,基本医疗保险,一、概念、制度体系和特点 二、我市基本医疗保险主要政策三、基本医保服务四、基本医保管理,一、概念、制度体系和特点,基本医疗保险的概念 法律强制规定由国家、用人单位和个人三方共同缴纳费用，建立医疗保险基金，保障个人因疾病或意外伤害需要医疗服务时，由医疗保险经办机构支付医疗费用以解决前述两种因素所带来的医疗风险的一种社会保险。我市基本医疗保险制度体系职工基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险）城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗,一、概念、制度体系和特点,特点社会保险的共性：强制性（法律强行建立和实行）保障性（保障基本生活，维护社会稳定）
2、互助共济性（再分配）福利性（不以盈利为目的，公共机构管理，缴费低、待遇相对高）普遍性（范围广） 医疗保险的特性：覆盖全社会机会公平（待遇享受）实物补偿（医疗服务）第三方付费（经办机构）现收现付（基金平衡的即时性）费用控制难,一、概念、制度体系和特点,原则 强制；社会共同承担责任和分担风险；三方合理分担费用；基本保障；公平与效率相结合；以收定支、收支平衡； 中共中央国务院关于建立职工基本医疗保险制度的方针：广覆盖、保基本、多层次、可持续。作用 保障基本生活；维护社会稳定；促进劳动力流动和市场经济体制建立；提高国民健康水平；缩小社会分配差距。,一、概念、制度体系和特点,与商业保险的区别性质不同（强
3、制性与自愿性、非营利性社会政策与营利性商业行为）；主体不同（国家与企业）；作用不同（保障与投资）；权利义务对等关系不同（非正比与正比）；责任不同（政府兜底与有限责任）；待遇不同（基本保障与补充保障）；法律调整关系不同（行政与民事）；对象不同（全体公民与投保人）；基金来源不同（三方与单方）；基金运行不同（现收现付、略有结余与盈利最大化、结余最大化）。,二、我市基本医疗保险制度,职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗,（一）职工基本医疗保险,覆盖范围 缴费缴费主体缴费方式缴费基数缴费比例 特别规定 缴费年限 待遇与支付范围支付范围待遇标准享受时间特殊病种,1.职工医保覆盖范围,第二
4、十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 第九十五条 进城务工的农村居民依照本法规定参加社会保险。 第九十七条 外国人在中国境内就业的，参照本法规定参加社会保险。 覆盖范围城乡全体从业人员（含农民工及就业外国人）用人单位及职工，应当强制性；城镇个体劳动者，可以选择性,2.职工医保缴费,政策依据湖政发201056号，湖州市人民政府关于印发湖州市基本医疗保险市级统筹实施意见的通知，2011年7月
5、1日起执行；湖政发200524号，湖州市人民政府关于印发湖州市社会保险费征缴管理暂行办法的通知；湖政办发200957号，湖州市区企业职工基本医疗保险门诊医疗统筹暂行办法。湖政发201122号,湖州市人民政府关于印发湖州市区职工基本医疗保险规定的通知湖政办发2011117号，湖州市人民政府办公室关于印发湖州市区公务员医疗补助办法的通知,2.职工医保缴费,缴费主体用人单位及职工：单位及职工个人城镇个体劳动者：个人缴费方式用人单位及职工：自办理工商注册登记之日起三十日内，到地税部门确定社会保险缴费登记代码，同时到市社保局办理社会保险登记，并按月申报缴纳医疗保险费用，职工个人部分由单位代扣代缴。 城镇
6、个体劳动者：办理社会保险登记后五日内，向地税部门办理社会保险费缴费登记。,2.职工医保缴费（缴费基数和比例）,统筹基金和个人帐户,基本医疗保险实行社会统筹和个人帐路户相结合 。 个人缴费全部划入个人帐户。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，个人帐户主要用于门诊和住院费用中个人负担部分。 单位缴费部分建立统筹基金。统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用。,2.职工医保缴费（缴费基数和比例）,重要政策调整：取消原重大疾病医疗救助制度，退休人员0.6%重大疾病医疗保险费用不再缴纳。特别规定：企业退休人员门诊医疗统筹启动资金退休人员由所在单位（单位破产、改制
7、的，由接收管理单位）按每人0.4万元的标准缴纳一次性门诊医疗统筹启动资金。无用人单位的退休人员参加企业职工门诊医疗统筹，由本人按每人0.3万元的标准缴纳一次性门诊医疗统筹启动资金。,2.职工医保缴费（缴费年限）,基本医保：视同缴费和实际缴费年限相加：男满25年、女满20年 实际缴费年限必须满5年 门诊统筹：实际缴费年限满10年（退休人员和在职职职工分别于2009年7月1日和2010年1月1日纳入）,2.职工医保缴费（享受时间）,单位职工 ：当月参保缴费，次月享受 城镇个体劳动者：首次参保 ：缴费满3个月； 中断后3个月内续保 ：补缴中断期间医疗保险费后的次月 ；中断超过3个月：从续保之日起缴费
8、满3个月 。,3.职工医保支付范围,第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 三个目录 ：药品目录、医疗服务项目目录 、医疗服务设施标准 费用发生地：定点医疗机构和定点零售药店不予支付的特别规定 ：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。 暂停、终止期间的费用其他,3.职工医保支付范围（三个目录）,浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版） 数量：准予支付费用的西药品种1215个、中成药1105个，民族药46个，不予支付的中药饮片127种及1个类
9、别；分类：甲类药个人不自理，乙类药先由个人自理一定比例（一般5）后，再按医保规定支付；限定支付：符合限定支付范围规定的费用，列入基金支付；不符合限定支付范围的，基金不予支付。主要有适应证限制、抗生素限制、疗程限制及其他限制等，具体略。,3.职工医保支付范围（三个目录）,浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005年版）（准入法） 数量：医疗服务项目2962项，医用材料262项 ；分类：甲类项目个人不自理，乙类项目先由个人自理一定比例后，再按医保规定支付；限定支付：中心监护病房和层流病房、疗程限制、限额支付、适应证限制、其他等。未列入的：非疾病治疗（美容、非功能性整容、预防保健类、健康体检、咨询
10、）、康复性器具（义眼等）、保健器械、器官、组织源、辅助性治疗项目（磁疗、气功）等,3.职工医保支付范围（三个目录）,医疗服务设施标准准予支付：住院床位费及门急诊观察床位费支付标准：市区医院25元/天，省级医院35元/天不予支付：交通费、急救车费；生活类电器费电费；护工费、陪护费等；书刊报纸费及其他特需生活服务费等。,3.职工医保待遇标准（企业职工）,第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险待遇标准按国家规定执行。 医保年度 ：7月1日至次年6月30日住院起付标准 ：年度内，首次三级医院800元、二级600元、一级及以下300元；第二次及以后0元。特殊病种门诊 0元。
11、最高支付限额 ：住院及特殊病种门诊上不封顶；门诊 ，年度内统筹基金累计支付不超过960元（在职）、1080元（退休）。 支付比例：住院分段支付，门诊分医疗机构级别支付。,3.职工医保待遇（企业职工住院及特病门诊）,符合医保支付范围的费用,3.职工医保待遇标准（企业职工门诊）,符合医保支付范围的费用 个人帐户标准：退休人员35元/月，在职职工个人缴费部分（省平工资1%）；城镇个体劳动者，门诊缴费部分，2011年18.7元。 其他门诊待遇：异地安置人员可选择门诊包干70元/月，同一医保年度内中途不得变更。,3.职工医保待遇标准（特殊病种）,政策依据：湖劳【2001】58号，共7种恶性肿瘤放化疗白血
12、病尿毒症透析治疗组织器官移植后抗排斥治疗慢性再生障碍性贫血重性精神病重症瘫痪,（二）城镇居民基本医疗保险政策依据,第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合。 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。 湖政发200647号，关于建立市区城镇居民合作医疗保险制度的若干意见； 湖政办发2007100号，湖州市区城镇居民基本医疗保险暂行规定； 湖政办函200821号，关于完善市区未成年人和在校学生参加城镇居民基本医疗保险政策的通知； 湖政办发200981号，关于
13、大学生参加城镇居民基本医疗保险及调整市区未成年人和在校学生医保有关政策的通知； 湖政办发2009119号，关于调整市区城镇居民基本医疗保险有关政策的通知； 湖政办发2010110号，关于市区实施城镇居民基本医疗保险门诊医疗统筹制度及调整医保有关政策的通知 。,（二）城镇居民基本医疗保险参保缴费,覆盖范围：城镇居民中职工医保范围外的人员（城镇非从业居民 ）成年人：超过退休年龄的；就业年龄内丧失劳动能力的； 就业年龄段无医疗保障的非从业人员； 未成年人和18周岁以上的全日制在校学生 缴费缴费主体：个人和家庭缴费为主，财政适当补助。缴费标准：成年人每人每年230元；未成年人和在校学生每人每年70元；
14、财政补助每人每年200元。,（二）城镇居民基本医疗保险待遇标准,住院和特殊病种门诊分段支付 成年人未成年人和学生,（二）城镇居民基本医疗保险待遇标准,普通门诊（医保支付范围内） 未成年人和学生意外伤害门诊（保险公司赔付）,（二）城镇居民基本医疗保险支付范围,与职工医保目录范围、费用发生地、不予支付的特殊规定一致。区别：药品目录中儿童用药可纳入。产前检查（补偿300元）和生育（补偿800元）可纳入。药店发生的费用不列入。,（三）新型农村合作医疗吴兴区,覆盖范围：农村居民缴费：个人130元/年，财政补助250元/年。 门诊待遇：统筹区内55%住院待遇：区内起付线500元，报85%；区外起付线180
15、0元，分段报销55%、60%、65%。,三、基本医疗保险服务,结算 结算范围 结算方式 付费方式 医保关系转移（权益保护） 转移的内容转移的类型代位求偿 程序主体坏账处理机制,三、基本医疗保险服务结算,第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 费用结算，是落实基本医疗保险支付政策、医疗服务支付范围和支付标准的最终手段。,三、基本医疗保险服务结算,结算范围：应当由基金支付的费用。 结算方式统筹区内直接结算（刷卡）统筹区外异
16、地就医结算重点异地安置退休人员提高统筹层次 、全市“一卡通” 全省医疗保险异地联网，全省“一卡通” 跨省区域协作 付费方式：按项目付费,医保市级统筹及医保“一卡通”,什么是医保市级统筹 在全市范围内统一基本医疗保险主要政策，提高医疗保险的公平性；统一基金管理和使用，增强保障能力；统一业务经办流程和定点管理，提升服务能力，方便参保人员就医的一项医疗保险管理制度。,医保市级统筹及医保“一卡通”,为什么要推行医保市级统筹 在全市范围内实施医疗保险市级统筹，提升全市医疗保险统筹层次，是深化医药卫生体制改革、推进基本医疗保险制度建设的一项重要内容。有利于提高全市参保人员待遇水平，进一步增强基本医疗保险基
17、金的抗风险能力，为参保人员提供就医方便、结算便捷、费用合理的医疗保险服务，这既是解决群众看病难的有力措施，也是推进我市医疗保障事业科学发展的重要保证。,医保市级统筹及医保“一卡通”,医保市级统筹的主要内容四个统一 一是统一医疗保险政策。受制于统筹地区发展的不平衡，目前各统筹地区的医疗保险政策存有较大差异。坚持因地制宜、量力而行，统筹规划，分布实施。首先统一职工医保的缴费基数、最低缴费年限以及医保待遇，逐步缩小缴费费率和待遇水平的统筹地区差距，初步实现医疗保险主要政策的基本统一，提高医疗保障公平性。 二是实现基金分级管理、市级调剂。 三是统一业务规程。业务经办流程、内控机制、内部考核和费用结算办
18、法。 四是统一定点管理。统一准入和退出机制，实行定点互认，参保人员可在全市选择就医购药，推进“一卡通”，实现联网实时结算。,医保市级统筹及医保“一卡通”,什么是医保一卡通 在不影响参保人医疗待遇、不变更各地医疗保险政策、不改变现有医保体制和管理体系、不损害两定机构利益、不冲击原有医保信息系统的条件下，参加浙江省基本医疗保险的参保人员持“中华人民共和国社会保障卡”在省内跨市(设区市，下同)就医、购药，通过全省、各市“一卡通”平台实现异地直接联网结算，参保人员异地就医发生的医疗费用，由就医地定点医疗机构或定点零售药店与个人实时结算，属于个人负担的费用，由个人直接支付，其余部分由就医地经办机构与相关
19、定点机构及时进行结算。 医保一卡通有全市和全省两个层次，分别建立全省和全市异地就医结算平台，实现全市和全省范围内的异地就医联网结算即一卡通。 全市医保“一卡通”项目作为市级统筹的一个重要内容，是方便参保人员解决跨参保地就医费用实时结算的有效手段，是提升医保服务水平和保障能力的重要举措，也是政府为民办实事的一项民心工程。,为什么要实行医保“一卡通”, 2009年5月，胡锦涛总书记在中央政治局社会保障专题集体学习时提出，“要加快推进公共服务设施和服务网络建设，早日实现社会保障一卡通”。国务院印发的医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092010年)明确提出，要改进医疗保障，推广参保人员就医“一卡
20、通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。2009年末，人力资源和社会保障部联合财政部下发了异地就医结算服务工作意见。要求“加强医疗保险信息系统建设，推行社会保障一卡通，建立异地就医结算平台，逐步扩大联网范围，实现持卡结算”。2010年8月，浙江省人民政府下发了关于加快推进社会保障卡建设的意见，对开展“一卡通”建设工作作了具体部署。,医保市级统筹及医保“一卡通”,医保一卡通的目标 2011年9月底前，开通市域范围内医保“一卡通”，实现参保人员在市内异地联网定点医疗机构就医刷卡结算；2011年10月底前，与省异地就医联网结算平台对接，年底前实现参保人员在省内异地联网定点医疗机构就医刷卡结算。
21、同时，加快推进社会保障卡制卡发卡工作。,医保市级统筹及医保“一卡通”,医保一卡通的主要内容（1）人员范围：职工基本医疗保险的企业职工和公务员（2）定点单位：全市各定点单位互认。全省一卡通，首批7家医疗机构。全市一卡通，首批为三级医院、部分市区二级医院及县级医院（3）待遇标准：异地就医执行参保地待遇标准，执行全省统一的业务规范和目录标准（药品目录、医疗服务目录、疾病目录、定点单位目录、人员类别目录、基金类别目录等）。（4）费用审核、结算、清算：异地就医的医疗服务和就医行为统一纳入就医地经办机构统一监管。发生的费用，由就医地经办机构初审，参保地复核，属于个人负担的费用由个人支付，其余部分由就医地经
22、办机构与定点单位结算，先行垫付。市级“一卡通”费用清算，由4个经办机构两两清算，省级异地就医费用，由省医保中心居间清算。 （5）证卡：参保人员使用国家统一的社会保障卡。医疗保险证历本仍沿用各参保地原有样式。,全市医保“一卡通”主要流程,1.参保人员在异地联网定点医疗机构刷卡就医2.定点医疗机构次月10日前向就医地医保经办机构申请核拨3.次月20日前，就医地医保经办机构完成上月异地就医费用初审、对账 4.参保地医保经办机构于次月30日前完成复审确认5.次次月15日前完成异地就医费用的核准、扣款确认及结算6.就医地经办机构次次月20日前完成与其他医保经办机构的轧差数据对账7.次次月25日前完成与各
23、医保经办机构之间的清算,全市医保“一卡通”主要工作安排,开发全市一卡通结算平台定点单位做好接口改造和系统调试（7月底）对医院系统进行验收（8月上旬）定点单位做好目录对照（8月中旬前）省市异地就医接入测试（8月中旬9月上旬）首批社保卡发放（9月中旬）系统切换（9月中旬）切换前系统将停机5天系统上线（9月25日）全市医保一卡通运转接入全省平台（10月15日）全省医保一卡通,对医院系统测试和验收（8月）,须准备： 1.模拟HISS系统环境、终端设备、读卡机具 2.目录对照 3.与中心系统网络连接 4.结算人员、信息科人员及HISS开发商现场到位测试内容： 1.目录下载、本地目录维护、对照、上传 2.
24、读卡（新卡、老卡） 3.限额、自理比例获取、各项收费预结算、结算、发票及结算单打印（格式已下发） 4.退费 5.住院登记、取消、信息变动，明细上传、删除、查询 6.日对账 7.本地交易明细下载、结果查询 8.药品、特检、特治备案申请及查询 9.通知获取,停机期间的主要工作,一、做好参保人员的宣传解释工作二、做好参保人员就医购药结算的应急处理三、做好药品目录、医疗服务目录、疾病目录ICD10的对照，确保系统上线由测试环境向正式环境转换时目录对照准确四、系统上线后做好退费刷卡结算工作,三、基本医疗保险服务关系转移,第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。基
25、本医疗保险关系 经办机构与参保人员之间建立的权利义务关系，具有法定性和唯一性。实质是参保人员履行缴费义务后能够享受制度规定的基本医疗保险待遇的一种权利。 统筹地区（统筹单位） 按照一定层次行政区域建立基本医疗保险制度，实行基本医疗保险基金的统一筹集、管理和使用,所有用人单位和职工都要按照属地原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策的地区。 全市：职工医保4个、居民医保5个、新农合5个个人：参加基本医疗保险的个人。,三、基本医疗保险服务关系转移,转移的内容 缴费年限和个人帐户余额 转移类型（跨制度、跨地区转移接续） 城镇医保之间：在新就业地按规定参加职工医保或居民医保，由新就业地经办机构
26、通知原就医地经办机构办理转移手续。个人账户余额随同转移。 城乡医保之间：新农合参合人员参加城镇医保后，由就业地经办机构通知户籍地新农合经办机构办理转移。因劳动关系终止或其他原因中止城镇基本医疗保险关系的农村户籍人员，凭就业地经办机构出具的参保凭证，向户籍地新农合经办机构申请参合。缴费年限的计算：同一制度之间转移的直接累计，不同制度间转移的，折算累计。,三、基本医疗保险服务代位求偿,第三十条（第二款） 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 追偿的主体程序 第三人不支付确认、不支付有效证明、 报销凭
27、证、签订支付协议、审核审批坏账处理机制有效追偿两年不到账的；无法确定第三人；第三人消失的；,四、基本医疗保险管理,第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 定点单位管理对定点单位进行管理 对定点单位提供服务进行管理 参保人员就医管理,四、基本医疗保险管理定点单位管理,什么是定点单位 经统筹地区社会保险行政部门（人力社保局）审查获得定点资格，并经社会保险经办机构（医保局）确定且与之签订服务协议，为参保人员提供医疗、配药服务并承担相应责任的医疗机构和药店，包括定点医疗机构和定点零售
28、药店。 为什么要进行定点管理 医疗消费是一种被动消费，一种信息不对称的消费，道德风险很大。经办机构作为全体参保人员的代表，购买医疗服务，必须加强医疗保险服务管理，加强对医疗服务行为的监管。因此，必须实行定点、协议管理才能引进竞争机制，合理控制医疗费用的增长。,四、基本医疗保险管理定点单位管理,定点单位管理协议管理，明确双方责任、权利、义务；要求定点单位建立相应的管理制度，配备必要的管理人员；明确审核、结算、付费等有关制度办法 定点单位医疗服务监管考核、检查；义务监督员、社会监督；对违规单位进行处理；医保医师协议管理（医疗服务行为监管）；定点药店医保药品四专管理等。,四、基本医疗保险管理定点单位
29、管理,医疗机构义务 合理 明确诊断、及时完善治疗方案 、个体化差异 必要 必可缺少。不得通过各种变相手段诱导、刺激医疗需求，侵害全体参保人员的权益。,四、基本医疗保险管理参保人员就医管理,参保人员就医管理人、证、卡相符，特殊代配药；非定点单位的费用不予支付；剂量：普通急性病3天、慢性病7天，特殊病（19种）30天，出院带药10天； 转院、转诊；探亲、出差、异地安置；定点药店配药管理：非OTC类凭定点医疗机构外配处方购买、一次不超过5种。,工伤保险,工伤保险的参保范围,企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户，应按规定参加工伤保险，为本
30、单位全部职工或雇工缴纳工伤保险费。机关及参照公务员法管理的单位，自2011年7月1日起纳入工伤保险参保范围。,工伤保险缴费,缴费主体：用人单位，个人不缴费缴费基数和比例： 1.机关及参照公务员法管理单位：省月平均工资（2554）在职职工人数0.2% 2.事业单位：养老保险基数在职职工人数0.2% 3.企业：在职职工工资总额费率（一类0.5%、二类1%、三类2%） 4.建筑施工企业：工程项目合同造价0.13%（基数为工程造价的13%，比例为1%）,可认定为工伤的情形,（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； （二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到
31、事故伤害的； （三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； （四）患职业病的； （五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； （六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； （七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。,可视同工伤的情形,（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； （二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； （三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工第（三）项情形的，享受除一次性伤残
32、补助金以外的工伤保险待遇。,非工伤的情形,（一）故意犯罪的； （二）醉酒或者吸毒的； （三）自残或者自杀的。,如何认定工伤,职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。 人力资源和社会保障局受理处室：医疗工伤生育保险处，地址：仁皇山路1108号三楼（仁皇山小区48幢三楼），电话： 2
33、310925,劳动能力鉴定,职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。 劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。 劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。 生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。 鉴定申请地址：市医保局，红旗路89号，2024652,工伤待遇,工伤保险基金支付： 1.工伤医疗费用、康复费用 2.住院治疗工伤的伙食补助费（16元/天） 3.统筹区外就医交通、食宿费用（按湖财行【2010】193号） 4.安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具费用 5
34、.经鉴定须生活护理的费用（市月平工资的50%、40%、30%） 6.一次性伤残补助金：一级27个月本人工资，二级25个月，三级23个月，四级21个月（1-4级，保留劳动关系，退出工作岗位，单位和个人缴纳医保费）；五级18个月，六级16个月；七级13个月，八级11个月，九级9个月，十级7个月 7.伤残津贴：一级伤残为本人工资的90%，二级85%，三级80%，四级75% 8. 5-10伤残，解除或者终止劳动关系时，一次性工伤医疗补助金 9.因工死亡，丧葬补助金（6个月市月平工资2676） 、供养亲属抚恤金（配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿增加10% ）和一次性工亡补助金（上
35、一年度全国城镇居民人均可支配收入19109的20倍）,工伤待遇,单位支付： 1.停工留薪期（一般不超过12个月 ）内，原工资福利待遇及护理费 2.5-6级伤残津贴：保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的70%，六级60%。用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。 3.5-10级一次性伤残就业补助金 ：解除或者终止劳动关系，支付一次性伤残就业补助金,生育保险,生育保险,一、生育保险的概念和特点 二、我市生育保险主要政策参保缴费待遇享受,一、生育保险的概念和特点,概念 职业妇女因生育而暂时中断劳动，由国家或
36、单位为其提供生 活保障和物质帮助的一项社会保险制度。 特点 强制性（政府强行建立和实行）、保障性（保障基本生活）、互助共济性（再分配）、福利性（区别于商业保险，不以盈利为目的，公共机构管理，缴费低、待遇相对高）、保障对象特定人群（就业、已婚、女、职工、生育）等。 作用 促进社会生产力（人）生产；减轻用人单位负担、平衡企业负担；消除就业性别歧视，促进妇女平等就业；保障女职工生育期间的基本生活。,二、我市生育保险主要政策参保缴费,第五十三条职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。国家规定：湖政办发2005151号，湖州市区生育保险暂行办法；湖政办发2004
37、69号，关于完善市区城镇职工生育保险政策的通知；湖政发200524号，湖州市社会保险费征缴管理暂行办法,二、我市生育保险主要政策参保缴费,参保缴费范围：各企业类用人单位 各类企业、非全额拨款事业单位、民办非企业单位、有雇工的城镇个体工商户及其职工、雇工（全部职工） 机关、全额事业单位自2011年7月1日起单独缴费，不再从公务员医疗补助费中提取。 缴费主体 ：用人单位，职工个人不缴费 缴费标准：企业类用人单位按照全部职工工资总额（省平工资60%-300%）的0.6%缴纳；非全额事业按养老保险基数的0.6%缴纳；机关、全额事业单位按上年度全省月平均工资的0.4%缴纳。,二、我市生育保险主要内容待遇
38、享受,第五十四条 用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。 生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。 第五十五条生育医疗费用包括下列各项： （一）生育的医疗费用； （二）计划生育的医疗费用； （三）法律、法规规定的其他项目费用。 第五十六条（第二款） 生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。（区别于湖州市区计发标准）,二、我市生育保险主要内容待遇享受,享受对象：1.参保缴费单位的职工 2.男职工未就业的配偶 享受条件：1-1用人单位职工；1-2连续缴费满6个月； 1-3符合法定条件生育或计
39、划生育手术；2-1缴费男职工；2-2未就业配偶。 待遇项目生育医疗费用（生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、其他） 生育津贴（产假工资）,二、我市生育保险主要内容待遇享受,生育的医疗费用（定额补偿）：妊娠7个月以上，顺产 2500元，剖宫产或多胞胎3000元 ；妊娠3-7个月流产，400元； 妊娠3个月以下流产或宫外孕手术，200元。 （机关及全额事业女职工定额补助3500元。） 计划生育的医疗费用： 规定的避孕节育手术和复通手术，按医疗服务项目目录规定支付。 生育津贴（产假工资）：妊娠7个月以上，90天的产假及生育津贴（助产增加7天，剖宫产增加15天，多胞胎增加15天/个）；妊娠3-7个月,
40、 50天的产假及生育津贴 ；妊娠3个月以下，30天的产假及生育津贴。,相关法律责任,法律责任,一、用人单位的法律责任 二、参保人员的法律责任三、定点单位的法律责任四、经办机构的法律责任（略）五、刑事责任,一、用人单位的法律责任,1.不依法办理社会保险登记。 第八十四条 用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。违法三种情形：成立后不办理登记（30天）、用工后30日内不为其职工办理登记、未不及时变更或注销登记（30天）两种处理方式：责令限期
41、改正和行政处罚（罚款、双罚制）。处理主体：社会保险行政部门（人社局）、地税。,一、用人单位的法律责任,2.未按时足额缴纳社会保险费。（第62、63、86 条） 第六十二条 用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额的，按照该单位上月缴费额的百分之一百十确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由社会保险费征收机构按照规定结算。 第六十三条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。 用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行
42、或者其他金融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。 用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的，社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。 第八十六条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。,一、用人单位的法律责任,2.未按时足额缴纳社会保险费。 违法主体：用人单位。处理方式：查询、划拨（直
43、接强制执行）、担保、查封拍卖资产、加收滞纳金（间接强制执行）、罚款处理主体：社会保险费征收机构（地税部门）、法院。,二、参保人员的法律责任,第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。骗取医疗保险待遇的常见种类：转借医保卡；冒名就医；伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；伪造、变造劳动关系、工资报表等参加医疗保险或补缴医疗保险费；串换药品；倒卖药品等等。,三、定点单位的法律责任,第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社
44、会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。骗取基金支出的形式 ：允许冒名就医的；将自付、自费的医疗费用纳入基金支付的；串换保健品、化妆品及其他用品的；提供虚假证明、病历、处方和医疗费用票据的；向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的；转借终端给非定点单位使用或代非定点单位使用医保卡结算的等 。,四、刑事责任,第九十四条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。第九十一条挪用基金刑法第三百八十四条。 第九十二条泄露个人信息刑法第二百五十三条 。 第九十三条滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的法律责任刑法第三百九十七条。第八十七条骗取基金支出、第八十八条骗取基金待遇、第八十九条经办机构法律责任 。刑法 有关条款。,
