核心制度解读临床护理缺陷与意外事件数据统计临床护理缺陷与意外事件数据统计护理缺陷 类别发生频次 排序意外事件 类别发生频次 排序用药错误1跌倒/坠床1标本留取2压疮2医嘱处理3意外拔管3治疗遗漏4烫伤、灼伤4操作不当5自杀5输液渗漏6走失6核心制度是多少代医务工作者用鲜血和生命总结出来的。核心制度是保障医疗护理安全的纲领性制度。没有制度的约束，人类的行为就会陷入混乱。只有改善人的行为方式，才能最大限度减少不安全行为。落实核心制度落实核心制度 给力护理安全给力护理安全操作前的准备、评估、相关理论操作前的准备、评估、相关理论操作中可能出现的问题操作中可能出现的问题出现问题后如何处理出现问题后如何处理怎样落实宣教（内容、方式、如何监控）怎样落实宣教（内容、方式、如何监控）加强责任心加强责任心 建立系统思维建立系统思维 查对案例分享 案例1患者因患者因“咳嗽气喘咳嗽气喘”入院，入院后长期医嘱开具入院，入院后长期医嘱开具地塞米松地塞米松5mg+硫酸特布他林硫酸特布他林0.5mg雾化吸入雾化吸入BID，主班护士处理医嘱后打印出当天治疗单，将第，主班护士处理医嘱后打印出当天治疗单，将第2天的雾化治疗
