1、 1 中医医术确有专长人员（多年实践人员） 医师资格考核 摸底报名 申请表 姓名 性别 照 片 出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点 医术实践时间 年 月至 年 月 医术专长 近五年 服务人数 学习途径 自学 家传 跟师 自创 医术渊源 个人学习 经历 附件 3： 2 医术实践 经历 医术专长 综述 1.医术的基本内容及特点描述 2.医术专长适应症或使用范围 3. 医术有效性 3 4.医术安全性 5.医术潜在的风险性及防范措施 回顾性中医医术实践资料 5 例（ 见推荐材料三： 需 提供
2、患者真实姓名、住址、电话 及医术专长确有疗效证明资料 ） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 4 推荐材料 一 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 5 推荐材料 二 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执 业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师
3、签字： 年 月 日 6 推荐材料 三 至少 五 名患者推荐证明 序号 姓名 性别 年龄 家庭详细住址 联系方式 所患疾病 就诊时间 就诊信息获取途径 同意推荐请签字手印 1 广告 介绍 慕名 其他 2 广 告 介绍 慕名 其他 3 广告 介绍 慕名 其他 4 广告 介绍 慕名 其他 5 广告 介绍 慕名 其他 7 相关申报资料粘贴页 8 县级中医药主管部门意见 （初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 地市级中医药主管部门意见 （复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 省级中医药主管部门意见 （审核意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公
4、章） 年 月 日 9 填表说明 1.本表供中医医 术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。 2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.第 1 2 页由申请人填写，第 3-4 页由推荐医师填写，第 5 页由各级中医药主管部门填写。 4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。 7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。 8.医术实践地点：应具体到 XX 省（区、市） XX 市（地、州、盟）XX 县（区、旗） XX 乡（镇、街道）。 9.医术专长：应包 括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。 10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。 11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。 12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。 13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。 14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。 10 15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
