1、剖宫产全身麻醉,张静贻,剖宫产麻醉,剖宫产：事关母婴安全麻醉方式硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，最熟悉，对母婴影响小局部麻醉： 有些情况局麻是无法解决的！全身麻醉： 最后的堡垒！ 我们还有办法！ 不得已的选择！,剖宫产全麻的适应症,椎管内麻醉禁忌 母体出血倾向凝血机能障碍使用了抗凝药物椎管畸形外伤穿刺点附近感染胎儿情况紧急椎管内麻醉失败母体呼衰失血有心脏病母体拒绝局部麻醉精神异常、不合作严重神经系统疾病（颅脑肿瘤、颅脑外伤）,剖宫产全身麻醉 我们担心什么？,插管困难或插管失败 返流误吸 对胎儿的不利影响,1. 插管困难或插管失败,困难插管的常见原因全口牙列、咽喉部水肿、悬雍垂肿大放置喉镜困难错过了琥
2、珀胆碱最佳作用时间由于产妇体位倾斜不正确的环状软骨压迫子痫孕妇喉头本身水肿并张口小体型肥胖、颈部粗短、全身臃肿、高高隆起的胸部影响喉镜应用高龄+子痫前期+肥胖,插管困难的评估：,1. 是否门齿前突、小下颌2. 观察和触摸颈前部，估计下颌空间（下颌空间大时，可不必将舌拉开就可清楚显露喉部） 甲颌间距 6.5， 0.4 mL/kg 且pH值2.5 者称为“误吸高危病人”。,对胎儿的影响,仰卧位综合症-主动脉腔静脉压迫维持产妇正常通气及血氧正常，避免过度通气 PETCO224mmHg可降低母体心排量和子宫血量一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉尽量缩短麻醉时间麻醉药物的影响,仰卧位低血压综合症,约15
3、%孕妇在仰卧位仰卧位时会出现休克症状，包括低血压、苍白、出汗、恶心呕吐、神经异常。这一现象被称为仰卧位低血压综合症。下腔静脉回流减少所致。股静脉造影发现下腔静脉受胀大的子宫压迫，回流完全受阻，部分血液经椎旁静脉进入脐静脉系统回流至心脏。下腔静脉受压，造成下肢静脉淤积，继而产生静脉炎、静脉曲张这种静脉亚升高，致使子宫静脉压升高，子宫灌注也会降低,主动脉腔静脉压迫,腔静脉造影发现，仰卧位时，主动脉也会部分受阻。主动脉受阻于仰卧位症状无关，但是可造成动脉性低血压，使子宫动脉，下肢动脉压降低，从而子宫灌注不足加剧，造成胎儿氧供减少，胎儿窘迫。仰卧位时，虽然上肢血压正常，但子宫胎盘灌注是减少的。仰卧位低
4、血压并主动脉压迫被称为主动脉腔静脉压迫。并发现麻醉可造成这一症状的加重。,主动脉腔静脉压迫的处理,预防比治疗更重要（子宫左旋）用手向左方轻推子宫将手术床向左倾斜1530度右侧身下垫高10-15cm垫高右侧臀部,麻醉药物的影响,1.硫喷妥钠 剂量8mg/kg，引起胎儿抑 推荐剂量：4-5mg/kg2. 丙泊酚 对子宫及胎儿没有影响 剂量：静注2.5mg/kg或100g/kg/min， 不会出现新生儿神经行为改变，150g/kg/min会出现新生儿抑制。 3.氯胺酮 常用于伴有低血容量，哮喘的孕妇 小于1mg/kg对新生儿呼吸无抑制作用 较大剂量（大于1mg/kg），可能会胎儿窘迫 新生儿评分低，
5、肌张力高，气管插管及人工通气难度较大 有轻微呼吸抑制，可使血压升高1020%，禁用于高血压、妊高症、精神病史、或先兆子宫破裂的孕妇,肌松剂,为避免病人缺氧，事先吸氧去氮，诱导间充分给氧，尽可能缩短诱导-插管时间，使用快起效的肌松药。琥珀胆碱 起效快，作用时间短，这样给药到插管的时间短，病人停止呼吸的时间缩短。 被胆碱酯酶迅速分解，常用量极少向胎儿移行。 用量在300mg 以上或一次大量使用，仍会移行至胎儿，如果孕妇胆碱酯酶活性异常，使用琥珀胆碱后也可引起母子呼吸抑制。维库溴铵 0.05 mg/kg对新生儿无明显抑制 一般在使用琥珀胆碱取出 胎儿后使用 琥珀胆碱有禁忌时采用 0.2 mg/kg
6、起效时间约175秒 妊高症病人使用硫酸镁时可能显著延长维库溴铵的作用时间。罗库溴铵 0.6 -0.9-1.2 mg/kg,气管插管肌松药,最常用琥珀酰胆碱，其起效快，作用时间短，符合饱胃病人的麻醉要求，常用剂量为1.5 mg/kg，用药60秒后据气管插管(预剂量)。其次罗库溴铵，常用剂量为0.6mg/kg，用药90秒后气管插管。其它非去化肌松药如阿曲库铵、维库溴铵也可以使用，只是起效稍慢。,麻醉药物的影响,5.异氟醚 增加子宫血流，不增加子宫出血，对新生儿抑制作用不明显 最大的顾虑是降低了子宫肌肉张力，导致产后出血增加；子宫张力下降呈剂量相关性 低浓度0.75%异氟醚并不引起产后子宫出血增加，
7、原因在于低浓度不影响产后子宫对催产素的敏感性,对胎儿的影响(小结),麻醉方案中尽可能避免胎儿酸血症或低氧血症仰卧位综合症-主动脉腔静脉压迫维持产妇正常通气及血氧正常，避免过度通气 PETCO224可降低母体心排量和子宫血量分娩前或者诱导前高浓度吸氧降低N20的浓度（50%）联合吸入小剂量低浓度异氟0.5MAC，一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉麻醉药物的影响尽量缩短麻醉时间、缩短分娩时间 麻醉诱导期-分娩期 （I-D间期）10-15 min 子宫切开 -分娩期 （U-D间期） 3 min 可有效减少镇静剂对胎儿的影响,椎管内麻醉 VS 全麻,椎管内麻醉常用准备时间长低血压机会多失血少麻醉时间受
8、限术后头痛舒适麻醉平面T4以上,全麻 速度快低血压少，循环稳定误吸，插管困难，母体术中知晓胎儿呼吸抑制宫缩乏力、失血量上升。,椎管内麻醉与全麻,900例产妇分为三组，硬膜外麻醉组新生儿pH值最高，腰麻组pH值最低、脐动脉血C0(2)最高。全麻组新生儿O2分压和血氧饱和度最高，但比腰麻和硬膜外麻醉组更易于发生呼吸抑制。,麻醉诱导,静脉注射诱导用药病人意识消失（后）手术医师立即开始手术（切皮）麻醉医师，追加肌松药，气管插管。从切皮至胎儿取出的时间要求尽可能控制在10分钟以内（绝大多数文献报告不超过11-12分钟）。,剖宫产全麻技术（小结）,1. 诱导麻醉前1h非颗粒抗酸药 推荐：枸橼酸钠(0.3m
9、l/L)1530ml应用，作用时间4060分钟2. 保持子宫左倾，手术床或病人左倾1530度， 或右髋垫高10-12cm。3. 面罩预先吸入纯氧35min （去氮给氧（6l/min），要求母体深呼吸数次） , 插管前避免正压通气。4. 产妇意识消失后，助手协助压迫环状软骨直至确定导管位置正确，气管插管成功。5. 气管插管前3060s应用硫喷妥钠46ml/kg或丙泊酚1.52.0ml/kg及琥珀胆碱1-1.5ml/kg,剖宫产全麻技术,6. 琥珀胆碱用药后30-40s，随即放置喉镜行气管插管，导管选择（6.0-7.0）应偏细，注意导管深度，须听诊避免过深。7. 避免孕妇过度通气8. 麻醉维持：高流量 50%N2O + 50%O2 + 0.5MAC卤化剂，必要时应用肌松剂9. 胎儿娩出后，可提高笑气，应用阿片类、巴比妥钠、丙泊酚以加深麻醉深度。可继续吸入卤化剂。10. 产妇完全清醒，拔除气管导管。,许多东西都是未知的领域，或者说并没有从真正的实践中领悟，而是通过既有经验结合文献，知识是人家的，经验是自己的，我没有经验，想当然耳，欢迎指正！,谢谢！,
