病史汇报床号：16姓名：程改娣性别：女年龄：62岁民族：汉族籍贯：浙江长兴供史：本人病史可靠程度：可靠入院时间：2015-08-08病史主诉：摔伤致腰部疼痛，活动受限4个月。现病史：患者2015-04-02在采茶时不慎摔伤，臀部及腰部先着地，致腰背部疼痛，腰部活动困难，无双下肢麻木，伤后由家人送至外院就诊，摄X片示：T12椎体压缩性骨折，建议住院治疗，患者拒绝，自行回家保守治疗，近期因下地活动致腰背部疼痛加重，由家人送至本院就诊，门诊拟“T12椎体压缩性骨折”收住入院,2015-08-12 11:30在局麻下行“T12椎体压缩性骨折PKP术”术后恢复良好，五日后出院。既往史：既往体健，无其它传染病史，自诉有“眩晕症”病史6年，发作时服药治疗，具体用药不详。否认其他外伤，手术，中毒，输血史。病史个人史：出生生长于原籍，否认疫水，疫源接触史，否认吸烟，饮酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。家族史：父母均体健，否认家族性一串病史，传染病史。发病节气：立秋。体格检查T：36.8 P：92次/分 R：20次/分 BP：145/79mmhg神志清楚，精神良好，对答切题，查体合作，瞳孔等
